CT掃描及三維重建技術在踝關節骨折診斷與治療中的應用

李明治 河南省輝縣市中醫院骨科 453600

踝關節骨折在臨床中常見，大部分需要通過手術治療。及時、正確的診斷是治療踝關節骨折的前提，而通過術前對踝關節骨折的正確分型，選擇最適合的手術入路及固定方法是其獲得良好功能的基礎。近年來，隨著CT掃描及三維重建技術在臨床中廣泛應用，我科于2006年3月－2010年8月對34例踝關節骨折常規進行術前CT掃描及三維重建作為診斷和治療的依據，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組患者34例，男23例，女11例。年齡18～65歲，平均年齡41.2歲。致傷原因：交通傷21例，墜落傷8例，扭傷5例。所有患者術前均常規進行踝關節正側位X線片和CT掃描及三維重建檢查。

1.2 CT掃描及三維重建 采用GE 16層螺旋CT掃描機，患者取仰臥位，使掃描平面盡可能與掃描平面垂直，以踝關節為中心，先行足部遠端掃描，掃描條件：電壓120kV，電流80～100mA，掃描層厚1～1.5mm，螺距0.562∶1，重建間距1～1.25mm，重建軟件采用3DSSD。掃描完成后，做多平面重建（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）以及容積重建法（VR），將圖像工作站上的X、Y、Z軸轉動，根據需要獲得任意角度及方向的立體圖像。

1.3 手術方法 根據踝關節X線片結合CT掃描及三維重建的結果，明確踝關節骨折的部位及其大小。對于后踝骨折，根據其CT掃描正中矢狀位片上骨折塊占脛骨遠端關節面的比例，以三維重建結果確定后踝骨折線的方向及骨折塊偏內或偏外（如圖1、2），決定其是否需要手術切開復位內固定及相關手術入路。采用側臥或俯臥位，踝關節骨折切開復位固定順序依次為外踝、后踝及內踝。外踝骨折采用1/3管形或重建鋼板固定，對于骨折線在下脛腓聯合平面以下的骨折，亦可采用螺釘或克氏針張力帶內固定。內踝骨折采用加壓螺釘或可吸收螺釘固定。對于后踝骨折，如其骨折塊占脛骨遠端關節面未超過1/4者，可給予術中手法復位后石膏外固定；對于后踝骨折超過脛骨遠端關節面1/4者，術中可以使用克氏針翹撥復位，如X線透視復位滿意，可于踝關節前方經皮垂直骨折線以空心加壓螺釘固定；如后踝骨折塊較大者、移位明顯或手法復位失效者，根據其移位的方向，選擇后內側（或后外側）切口，此切口可兼顧后踝與內踝（或外踝）兩處骨折，后踝予以直視下切開復位可吸收螺釘內固定，或由脛骨遠端前方以空心加壓螺釘垂直骨折線向后固定后踝。合并下脛腓聯合分離者，在踝關節輕度背伸位以螺釘在踝關節上方平行于踝關節面由后外向前內傾斜約30°固定脛腓骨三層皮質。術區切口內各置入引流條1根，重新并逐層縫合、關閉切口，外以無菌輔料包扎。

圖1 X線片示左內踝及腓骨下段骨折，左后踝骨折顯示欠清晰

圖2 CT三維重建結果清晰顯示左后踝骨折塊大小及移位

圖3、4 X線片示右內、 外踝骨折

圖5 三維重建結果示其 合并距骨骨折

1.4 術后處理 本組距骨及跟骨骨折因無明顯移位，予以石膏固定4周。所有患者均于術后24～48h拔除引流條，常規應用抗生素預防感染2～3d。待患者疼痛緩解后可指導其進行脛前肌、小腿三頭肌等小腿肌肉的等長收縮、舒張功能鍛煉及踝關節的屈伸鍛煉。術后4周指導患者扶拐患肢不負重行走，8周后根據踝關節骨折愈合的情況進行患肢部分負重直至完全負重功能鍛煉。

2 結果

本組34例患者，X線片漏診2例（其中距骨骨折1例，如圖3～5所示，跟骨骨折1例），可疑診斷3例，均經螺旋CT掃描三維重建及術中證實。術后X線片及CT等影響資料顯示踝關節骨折均達到或接近解剖復位，經過平均12個月（6～19個月）的隨訪，療效評價按Barid－Jackson評定標準，優20例，良9例，可5例，優良率達85.29%。

3 討論

踝關節骨折在臨床中常見，其發病率占關節內骨折的首位［1］。踝關節解剖結構復雜，骨折類型多樣及骨折塊由于移位所產生的相互重疊，傳統的X線片提供的二維平面信息有限，尤其對于后踝骨折塊的大小和移位顯示困難［2］，所以在臨床中易產生漏診和誤診。普通CT平掃雖亦能夠清晰的顯示輕微的裂紋骨折，但由于受橫向掃描方式限制，其對水平橫形骨折易漏診，其成像缺乏立體感［3］。CT掃描三維重建技術可使醫師在三維空間能立體、直觀對骨折斷端有全面認識，可以準確地顯示踝關節的骨折類型及骨折移位情況，有利于對復雜骨折進行正確的診斷，進而指導醫師制定出精確的治療方案［4］，同時還可以避免漏診及誤診及由此而產生的相關醫療糾紛發生。本組病例根據X線片漏診2例，在踝關節骨折進行手術治療后，輔助石膏托固定制動4周，術后踝關節及其周圍骨折均愈合良好，獲得滿意的療效，可疑診斷3例，亦經CT三維重建及手術證實，進而有效的避免了相關診療風險。

目前后踝骨折切開復位雖有踝關節內側、外側及跟腱內側等多個手術入路，但由于后踝解剖部位較深，常規手術切口較大，且與內踝及外踝手術切口走行較近，易導致術后鄰近切口間皮瓣壞死及感染等發生。同時由于其周圍有重要解剖結構如血管、神經等走行，術中需牽拉、游離，極易造成醫源性損傷，二次手術取出由于局部瘢痕粘連形成后此種損傷的可能性進一步增加。如后踝骨折無明顯移位，手法閉合復位后，以空心釘自前向后固定，如此則大大減少了二次手術取出內固定之風險，手術時間亦明顯縮短。本組病例根據術前CT掃描三維重建之后踝骨折塊的大小及移位情況，選擇踝關節后內側或后外側入路，一處切口可兼顧后踝及外踝（或內踝）兩處骨折，減少了由于多處皮膚切口所造成創緣壞死的可能。本組全部患者術后無術區切口感染、壞死等并發癥發生，術后復查X線片及CT片等顯示，骨折均滿意復位，表明在踝關節骨折診斷和治療中，應用CT平掃及三維重建技術，可立體、直觀、全面的顯示踝關節骨折情況，能夠明確診斷，為制定完善的手術方案提供有力的參考，值得臨床推廣應用。

［1］王丹，裴國獻，劉永剛，等.三維數字化骨折分型及其臨床應用價值〔J〕.中華創傷骨科雜志，2011，13（12）：1111－1114.

［2］梁紅鎖，黃克，李林，等.螺旋CT三維重建在踝關節骨折治療中的應用〔J〕.右江醫學，2009，37（5）：571－572.

［3］納春祥，鄒貴萍.螺旋CT多平面及三維重建對踝關節骨折的診斷價值〔J〕.現代診斷與治療，2009，20（5）：291－292.

［4］張新潮，強金偉，張飚.螺旋CT三維重建技術在踝關節骨折治療中的應用〔J〕.中華骨科雜志，2000，20（8）：473－475.