失效模式分析減少非隧道式靜脈置管非計劃拔管的應用研究

唐 瑤 江海云 魏燕萍 廣東省韶關市第一人民醫院護理部 512000

針對長期輸液、化療、搶救的患者，非隧道式靜脈置管解除了因反復穿刺造成患者的痛苦和心理壓力，同時減少各種刺激性藥物對血管的損傷，為患者提供了無痛性的治療途徑，體現出重要的臨床價值。但新問題即UEX應運而生［1］，導致重新穿刺的痛苦甚至大出血等嚴重后果。國外一些前瞻性研究曾報道，UEX的發生率為3‰～16‰［2］。因此，延長深靜脈置管的時間，有效防止UEX的發生是當前需要解決的主要問題。我院從2011年1月至今對非隧道式靜脈置管患者運用FMEA，尋找失效模式，實行效應性分析，建立優化的工作流程，采取前瞻性干預措施進行行為干預，有效減少了UEX的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組：選擇2010年7月－12月本院普外科、心胸外科、神經外科、ICU、骨科等科室非隧道式靜脈置管患者5 738例，按常規進行靜脈置管護理。實驗組：選擇2011年1月－12月普外科、心胸外科、神經外科、ICU、骨科等科室非隧道式靜脈置管患者12 603例，進行FMEA。

1.2 方法

1.2.1 確定主題：非隧道式靜脈置管維護；明確目標：降低非隧道式靜脈置管UEX發生率。

1.2.2 制訂非隧道式靜脈置管維護流程：核對：醫囑、患者→評估：敷料、皮膚、外露導管、肝素帽情況→告知：更換敷料、肝素帽、輸液后封管的目的、意義→準備：操作者、物品→實施：更換敷料、肝素帽、封管→巡視觀察與記錄：敷料是否干潔、穿刺點是否感染、輸液是否通暢。

1.2.3 執行分析并計算RPN值。找出非隧道式靜脈置管維護流程中危機值較高的失效模式、失效原因、失效造成的結果，從三個維度分析：失效模式發生的可能性（Occ）、被發現的可能性（Det）、傷害的嚴重性（Sey）。1分表示：非常不可能發生/非常可能被發現/傷害非常不可能發生；10分表示：非?？赡馨l生/非常不可能被發現/嚴重傷害非?？赡馨l生。每個失效模式根據發生情況從以上三個維度選擇一個分值，三者得分相乘為RPN值即危機值，詳見表1。

1.2.4 評估結果。RPN值最高是最需要改善的部分，RPN值最高的失效模式自主拔管，低RPN值的失效模式導管破裂，改善列在最后考慮。表1顯示自主拔管為最需要改善的失效模式。

1.2.5 計劃改善。自主拔管為最需要改善的失效模式，導管滑脫、堵塞等也在優先改善之列。圍繞此失效模式以“降低非隧道式靜脈置管UEX發生率”為目標，在UEX傷害未造成之前，優化流程，執行新流程，采取前瞻性的干預措施預防失效；分析、監測、追蹤流程改善效果。

1.2.6 獲取觀察指標。獲取自主拔管、導管滑脫、導管堵塞、導管感染、導管破裂的RPN值及非隧道式靜脈置管患者UEX發生率作為效果觀測指標。

1.2.7 統計分析。結果以均數±標準差表示。數據采用SPSS15.0統計軟件包進行統計分析處理，采用配對資料u檢驗。非隧道式靜脈置管患者改善前后RPN值比較詳見表2；改善前后UEX發生率比較詳見表3。

表2 改善前后非隧道式靜脈置管患者RPN值比較±s）

失效模式 改善前 改善后 u P自主拔管 200±14.60 80±12.93 2.689 ＜0.01導管滑脫 140±12.57 60±5.344 2.362 ＜0.05導管堵塞 75±5.310 50±3.619 1.982 ＜0.05導管感染 20±3.689 12±2.069 1.746 ＞0.05導管破裂 14±1.893 8±15.22 1.665 ＞0.05

表3 改善前后非隧道式靜脈置管患者UEX發生率比較（‰）

2 結果

2.1 表2顯示，改善前后兩組患者3個失效模式：自主拔管、導管滑脫 、導管堵塞RPN值比較P＜0.05，差異有統計學意義。自主拔管RPN值明顯低于對照組P＜0.01，差異有顯著性意義。

2.2 表3顯示，非隧道式靜脈置管UEX總體發生率：改善前3.48‰，改善后2.38‰，其中兩組患者自主拔管、導管滑脫 、導管堵塞發生率比較P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

3.1 自主拔管 前瞻性的干預措施：評估UEX高危人群，針對依從性差、煩躁的患者，做好解釋，進行合理的指導及心理疏導，解決患者的不適；不能耐受者，適當有效的約束，更換體位時注意防止患者雙手自行拔管或使用鎮靜劑減輕患者的不適感。從表2、表3顯示改善前后患者自主拔管RPN值及拔管發生率比較P＜0.05，說明能有效阻止UEX的發生。

3.2 導管滑脫 表3顯示，改善前后導管滑脫發生率比較P＜0.05，在于前瞻性的預防重點為：妥善固定導管，固定透明貼，從中心向四周按壓，減少滯留在敷料內的空氣，加強固定；外露導管標識刻度，每次觀察刻度有否移位，判斷導管有無滑脫；留在體外的導管呈“S”形或弧形固定，以防受外力牽拉至導管滑脫；護理人員規范操作及必要的家人陪護。

3.3 導管堵塞 臨床上預防的重點是觀察輸液流速，保持滴速50滴/min（特殊藥物除外）；保證正壓封管，不經導管采血、輸血或輸入高濃度液體；合理安排輸液順序，注意配伍禁忌，監測血液流變學和凝血指標，根據情況及時采取相應的治療措施，預防血栓形成，表3顯示改善前后導管堵塞發生率比較P＜0.05，說明上述措施預防導管堵塞有明顯的作用。

3.4 導管感染 預防感染的關鍵在于加強置管維護的培訓，嚴格無菌操作，落實相關護理措施；使用非隧道式靜脈置管護理單；檢測患者穿刺點皮膚有無發紅、腫脹、滲液及體溫、血常規等感染指標，發現異常及時處理，病情許可盡早拔管等措施能有效減少導管感染。

3.5 導管破裂 干預措施是操作時輕柔、熟練；導管外露部分用透明敷料妥善固定，局部的可視性利于觀察導管有無打折、受壓等因素致管道內壓增高引起導管破裂。表3顯示改善前后導管破裂發生率比較P＞0.05，表明運用失效模式分析在減少導管破裂方面沒有統計學意義，但也能有效地減少導管破裂的發生。

4 結論

非隧道式靜脈置管UEX的發生與醫護操作不當、高?；颊呶催M行肢體約束及有效的導管固定、健康宣教不到位等因素有關，為減少UEX的發生，運用FMEA、審視操作流程、尋找失效模式、實行效應性分析、建立優化的工作流程，采取重視評估UEX高?；颊?、進行健康宣教、改進導管固定方法、保證正壓封管及進行有效的肢體約束等積極的前瞻性干預措施，能有效減少UEX的發生。

［1］馬虹，田卓民.再談非計劃拔管的原因與預防〔J〕.中華醫藥雜志，2008，7（4）：67－69 .

［2］方力爭，周畔，方強，等.氣管內插管非計劃拔管的護理因素和預后分析〔J〕.護士進修雜志，2003，18（5）：404－406.