改良入院護理評估表在內(nèi)科住院患者中的應(yīng)用

董 欽 隋雪梅 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院5A病區(qū)，江蘇省南京市 210019

入院患者護理評估是指患者入院后護士通過與患者或家屬交談詢問病史、護理查體、病情觀察，查閱門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。是對住院患者實施護理程序的第一階段，是制定整個護理計劃的依據(jù)［1］。“入院護理評估表”作為護理評估的主要工具之一，是患者信息的載體，它為護士收集資料起到引導(dǎo)、規(guī)范和約束的作用。合理、適用的護理評估表對評估質(zhì)量起到毋庸置疑的重要作用。經(jīng)我院改良制定后的“入院護理評估表”（以下簡稱“評估表”）在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

隨機選擇我科5A病區(qū)2010年9月－2011年11月住院患者116例，年齡19～81歲，男62例，女54例。所有患者入院后8h內(nèi)由分管護士以改良入院護理評估表的要求做入院護理評估，并填寫“評估表”。內(nèi)科17名護士參加評估，填寫評估表后接受滿意度調(diào)查。觀察并詢問患者及其家屬的理解程度、主動配合情況。詢問護士的滿意度。

2 結(jié)果

109例患者能夠主動配合完成護理評估，其余患者由于年齡過大（75～81歲），在家屬幫助下完成護理評估。在109例有自主行為能力的患者中，96.3%（105例）的患者表示評估內(nèi)容容易理解，易于接受。94.1%的護士（16名）認為“評估表”簡單實用，所有入院護理評估表均收入患者病歷，患者出院后留病案室存檔。

3 討論

3.1 表格總體設(shè)計 我院自主制定的“入院護理評估表”與以往常用的“入院護理評估表”無論在風格和內(nèi)容方面都有顯著不同。以往的“入院護理評估表”分成一般資料、生活及自理程度、心理與社會、護理體檢4個方面，我院“入院護理評估表”分類更為細膩：包括基本資料、過敏物質(zhì)、過去病史及此次發(fā)病經(jīng)過、家庭狀況、休息睡眠、氧循環(huán)、活動運動、營養(yǎng)代謝、排泄、認知知覺、性生殖等11個項目。

3.2 在“活動運動”欄中引入跌倒危險評估 跌倒在患者住院期間時有發(fā)生，輕者可能導(dǎo)致皮肉傷，重者可能會有骨折以及內(nèi)出血等隱患。跌倒已經(jīng)引起醫(yī)護人員的高度重視，本著重在預(yù)防的原則，對住院患者進行跌倒危險性的評估也已成為常規(guī)的護理工作內(nèi)容。以往的入院護理評估表未能反映出對跌倒危險性的評估，護士在評估跌倒危險時往往憑借觀察或詢問，其結(jié)果帶有一定的主觀性，標準難以統(tǒng)一［2］。或是另外制定獨立的跌倒危險因子評估表，造成病歷文件的混亂堆砌，增加了護士的工作量。我院制定的入院護理評估表在“活動運動”一欄中加入跌到高危因子評估、肌肉張力評分；并將活動能力分為5級（0～4級），見表1。表格內(nèi)容一目了然，很容易通過表格內(nèi)容來評估患者的目前狀態(tài)，確定患者是否存在跌倒及其潛在跌倒的危險因素。以分級和分數(shù)的形式評估活動能力和跌倒危險，使結(jié)果更有可比性。左右側(cè)肌力評分使得結(jié)果更為細致，更具客觀性。

表1 活動運動

3.3 添加“營養(yǎng)代謝”方面的評估 患者的營養(yǎng)代謝狀況是治愈疾病、恢復(fù)健康的基礎(chǔ)，也是合理搭配飲食結(jié)構(gòu)和選擇進食方式的重要依據(jù)［3］，因此對患者營養(yǎng)代謝狀況的正確評估是至關(guān)重要的。我院制定的“入院護理評估表”特有一欄為“營養(yǎng)代謝”評估，見表2。標有理想體重與現(xiàn)有體重相比較項，簡單明了的確定目前患者的基本狀況。

“水腫情形”一項可對循環(huán)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)作出有益補充。口腔狀況的評估可使醫(yī)護人員對患者的口腔衛(wèi)生情況作出一定了解，為隨后的口腔護理提供指導(dǎo)。營養(yǎng)代謝狀況的評估可以提供基本的營養(yǎng)信息，為膳食搭配和進食方式的制定提供參考。

3.4 認知知覺評估更加完善和系統(tǒng) 在以往的護理評估單上，將神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚黏膜的評估分別列出，既占用篇幅，又顯凌亂。由于壓瘡的發(fā)生情況與患者的神智關(guān)系密切［4］，改良的“入院護理評估表”將此兩項合而為一，同時加入了GCS評分、皮膚危險因子評分、疼痛指數(shù)，在簡化表格的同時，使結(jié)果更具客觀性。另外，增加了感官（視力、聽力）的評估，內(nèi)容更加完善。見表3。

表2 營養(yǎng)代謝

表3 認知知覺

3.5 患者以及護理人員的評價 多數(shù)患者認為“評估表”的內(nèi)容易于理解，并能主動配合或在家屬及監(jiān)護人的幫助下完成護理評估。雖然“評估表”的內(nèi)容更為詳細，但各項評估內(nèi)容完善，對護理評估有提示和引導(dǎo)作用，所以護理評估所需時間并未見延長。大多數(shù)護士認為本“評估表”引導(dǎo)作用有助于減少評估時的思考，減少了評估的工作量。

通過對我院改良后的“入院護理評估表”在內(nèi)科住院患者中應(yīng)用的觀察，筆者發(fā)現(xiàn)“評估表”內(nèi)容詳盡，使用簡單，在工作中能切實的反映患者的整體狀況，可以無遺漏的評估患者入院情況，為治療疾病和改善患者生活質(zhì)量提供可靠依據(jù)。同時增進了醫(yī)護患的溝通，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，得到患者與家屬以及護士的歡迎。另外，由于“評估表”內(nèi)容詳實，較多篇幅為分級或數(shù)值形式，且患者出院后存于病案，能夠為護理科研提供客觀而詳細的原始資料。

［1］莊華敏，張適霖.入院患者護理評估中的缺陷及干預(yù)措施〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（2）：288.

［2］沈雅芬，王曉黎.臨床護理評估活動中的誤區(qū)和對策〔J〕.中華護理雜志，2003，38（7）：575－576.

［3］吳國豪，劉中華，鄭烈偉，等.普外科住院患者營養(yǎng)狀況評價及預(yù)后分析〔J〕.中華外科雜志，2005，43（11）：693－696.

［4］Lewko J，Demianiuk M，Krot E，et al.Assessment of risk for pressure ulcers using the norton scale in nursing practice〔J〕.Rocz Akad Med Bialymst，2005，50（Suppl 1）：148－151.