動態血糖監測系統與胰島素泵治愈2型糖尿病并發癥1例

田堅，董慧，李鐵，沈靜雪，張盈妍，趙曉偉

(沈陽醫學院奉天醫院內分泌科，遼寧 沈陽 110024)

患者男，50歲，以發現血糖升高10余年為主訴，于2010年5月住院。該患者糖尿病病史10年，曾于2000年體檢時被確診為2型糖尿病。2000至2005年未服用任何降糖藥物，僅以飲食和運動生活方式干預，血糖波動在6～11 mmol/L。2005年上半年感乏力，但無明顯多食、多飲、多尿及體重下降，自行監測血糖，空腹血糖7～8 mmol/L，餐后2 h血糖波動在9～12 mmol/L，間斷服用“中藥”降糖(具體成分、劑量不詳)，治療3個月癥狀不緩解。于2005年10月第1次住院，入院檢查見表1，檢測自身胰島素免疫抗體(IAA、ICA、GAD)均為陰性，診斷為2型糖尿病、糖尿病視網膜病變 Ⅰ 期、血脂代謝異常、糖尿病周圍神經病變，給予降糖降脂對癥治療，因患者不同意胰島素治療，給予口服那格列奈120 mg/次日3次，2周后血糖降至8～10 mmol/L，癥狀緩解出院。出院后自行停用口服降糖降脂藥。2007年11月第二次住院，檢查結果見表1，診斷同第一次住院。行動態血糖監測系統(continuous glucose monitoring system,CGMS，美敦力MiniMed公司)監測血糖，CGMS血糖曲線(圖1 2007-11-15)血糖水平較高且波動性大，結果見表2，并佩帶MiniMed 712胰島素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)，賴脯胰島素用量為42～59 U/d，并輔以口服二甲雙胍0.5g/次，日3次，2周后血糖較入院時有所下降出院，繼續佩戴CSII，間斷服用二甲雙胍。2009年3月(佩帶CSII 1.5年后)，因自感乏力，多汗，第3次住院，入院檢查結果見表1，糖化血紅蛋白(HbA1c)為6.1%考慮不除外低血糖，因常規檢查未發現低血糖，再次行CGMS監測，CGMS血糖曲線(圖1 2009-03-17)提示夜間低血糖，但患者無癥狀，嚴重時可持續1～2 h，72 h之內<3.9 mmol/L血糖占10%，同時指導CSII調整各時段的胰島素劑量，胰島素由52 U/d逐漸減至40 U/d，上述癥狀緩解出院。2009年5月復查CGMS，CGMS血糖曲線(圖1 2009-05-08)血糖平穩達標且波動性小，結果見表2，低血糖消失，標準血糖3.9～10.1 mmol/L占99%，胰島素減量至34 U/d。2010年5月即本次第4次入院檢查見表1，眼底、脂肪肝﹑肌電圖均為陰轉，CGMS血糖曲線(圖1 2010-05-16)血糖仍然平穩達標，結果標準血糖水平達98%，HbA1c 6.5%，胰島素減至26 U/d。2周后胰島素減為20 U/d出院。出院后5個月隨訪，胰島素減至16 U/d，空腹血糖5～6 mmol/L，餐后2 h血糖波動在8～9 mmol/L，且無低血糖發生。

表1 患者四次因2型糖尿病住院資料

注：身高173 cm，MNCV為腓總神經運動神經傳導速度，SNCV為腓總神經感覺神經傳導速度(1mmHg=0.133 kPa)

CGMSCSII日期血糖總數(次/72h)血糖平均值±標準差(mmol/L)血糖波動范圍(mmol/L)血糖波動(次/72h)>10.1mmol/L(%)3.9～10.1mmol/L(%)<3.9mmol/L(%)基礎量餐時量總量2007.1189511.4±2.25.6～17.415722802732592009.38545.7±1.72.2～11.3113871015.32540.32009.58966.4±1.34.2～11.3219901024342010.58555.9±1.53.4～11.5519816.51925.5

討論

有研究已證實，嚴格的血糖控制給糖尿病患者帶來益處[1]，CSII的治療是達到這一控制目標最好的強化治療手段，在CGMS下，能夠掌握全天血糖波動情況，為使用CSII的患者細致的劃分基礎率和餐前大劑量。CGMS與CSII聯合應用[2]，使全天候血糖控制在接近正常水平，改善糖毒性和脂毒性，每天胰島素用量減少，胰島素敏感性增加，長期使用，能減輕體重，明顯減少HbA1c，從而達到防治各種并發癥。隨著ACCORD與VADT的研究提出，強化治療的治療障礙是低血糖問題[3]，而72 h CGMS能夠很好的指導臨床醫生更好地為CSII患者合理調整胰島素用藥，科學合理性指導飲食運動，避免低血糖的發生，特別是預防夜間無癥狀低血糖(未察覺性低血糖)[4]。血糖平穩，減少氧化應激，達到防治各種并發癥[5]。

本例患者2型糖尿病病史10年，確診后的5年內，僅以生活方式干預治療，血糖控制不佳，第7年時已有糖毒性：HbA1c高達8.9%；脂毒癥：脂代謝異常﹑脂肪肝；以及微血管病變,糖尿病視網膜病變Ⅰ期,周圍神經病變,肌電圖陽性。在CGMS檢測指導下，應用CSII治療2年，糖脂毒性被糾正。期間由于忽略復查血糖，沒有及時調整胰島素劑量，發生未察覺低血糖，經過CGMS多次檢測指導下調整CSII胰島素劑量，避免低血糖的再發生，血糖波動性減少，達到長期穩定的血糖達標，HbA1c 6.1%～6.5%。胰島素劑量由59 U/d減至20 U/d。從CGMS參數值表2可見，該患者在應用CSII治療2年后，共4次佩戴CGMS監測，共計3 500次血糖值，平均875次/72 h，血糖由(11.4±2.2) mmol/L逐漸為(5.7±1.7),(6.4±1.3),(5.9±1.5) mmol/L。血糖

波動范圍由5.6～17.4至3.4～11.5 mmol/L。血糖波動系數由15次降至2～5次。高血糖狀態>10.1 mmol/L由72%降至1%，目標血糖值3.9～10.1 mmol/L由28%達到98%～99%，低血糖<3.9 mmol/L由10%發生率減少到1%以下。從CGMS血糖圖譜上也可以看到，血糖曲線由高峰伴波動逐漸趨于平穩狀態。本病例提示，盡管該患者病程10年之久，且已發生各種并發癥，應用胰島素泵治療，在動態血糖監測下，血糖波動減少，逐漸穩定達標，從而通過減少氧化應激，胰島功能漸漸恢復，已發生的糖尿病的并發癥得以延緩甚至消失。

參考文獻：

[1]The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Intersive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes[J]. N Engl J Med，2005，353：2643-2653.

[2]田堅，趙曉偉.動態血糖監測系統聯合胰島素泵的臨床應用新進展[J].沈陽醫學院學報，2009， 11(3)：180-181.

[3]Gerstein HC，Miller ME，Byington RP，et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med，2008，358：2545-2559.

[4]田堅，周月宏.應用動態血糖監測系統監測2型糖尿病低血糖[J].中國糖尿病雜志，2009，17(9)：698，704.

[5]Louis M，Emilie M，Christine G，et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes[J].JAMA，2006，295(14)：1681-1687.