公平視角下農村居民乙肝認知影響因素的貢獻度分析
——基于三省的實證研究

汪 洋 王 新 王目君 李友衛 張國杰 王 健 Knut Reidar Wangen

1. 山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2. 山東大學醫學院 山東濟南 250012 3. 泰山醫學院 山東泰安 271016 4. 奧斯陸大學衛生管理與衛生經濟系 挪威奧斯陸 0001—1800

乙型肝炎是一種嚴重的傳染性疾病，易慢性化，最終導致肝硬變，甚至肝癌，給患者身心健康造成了嚴重的影響。我國是世界范圍內的乙肝高發區，一般人群表面抗原陽性率高達9.7%[1]，因此，乙肝相關知識的掌握成為防止感染的重要保證。國內外針對不同人群乙肝認知水平進行了大量的研究，如城市外來務工人員、大學生以及醫務工作者等；研究內容主要以影響因素和健康教育干預效果為主[2-4]。然而，人群中乙肝認知水平分布公平性研究仍然缺乏。本文借鑒健康公平研究中常用的集中指數及其線性分解的方法對我國農村居民乙肝認知展開研究，不僅全面反映了乙肝認知影響因素在人群中的分布情況，而且回答了其與不公平現象的產生密切相關程度，即分析社會經濟及人口學指標貢獻率的大小。

認知公平是指健康知識水平在人群中分布均勻，不存在社會經濟及人口學差別。乙肝認知不公平會造成人群間乙肝疫苗利用與感染危險的差異，損害了社會的健康公平。在強調和諧發展的今天，改善健康公平是政府義不容辭的責任。本研究旨在測量農村居民乙肝認知分布不公平程度及探究其相關因素的重要性，以期為制定公共衛生服務均等化策略提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象與工具

本文使用挪威研究基金會資助項目“使用者付費對中國農村地區乙肝疫苗覆蓋率影響程度研究”的數據，由山東大學衛生管理與政策研究中心和奧斯陸大學于2011年共同實施。調查綜合考慮經濟發展水平、地理位置以及流行病學特征，確定江蘇省南通市海門縣和啟東縣、黑龍江省哈爾濱市五常縣、寧夏回族自治區固原市西吉縣作為樣本地區，每個縣(市)隨機抽取三個行政村。根據行政村規模大小采用容量比例概率抽樣法(probability proportionate to size sampling，PPS)分別抽取常駐居民進行入戶調查，共收集有效問卷2 927份。步驟如下：首先將單個行政村所有村民名單錄入計算機(同一居民戶中所有家庭成員排列相連)，再根據每個村所需樣本大小確定適當間隔并產生一個隨機數作為抽樣起點，最后按等距離抽樣，即可實現PPS抽樣過程，提高了樣本的代表性。實際抽樣中，考慮到居民外出，每村增加10%的樣本量以彌補無應答造成的損失。表1給出了四個地區的基本情況。調查使用自制調查表，內容主要包括居民人口學特征、社會經濟狀況以及乙肝認知水平等。

表1 2011年調查地區農戶基本情況

1.2 變量定義

選取乙肝轉歸、傳播途徑及疫苗相關共12個問題對被調查者的認知水平進行評分(得分范圍為0～12)，以所得分值為因變量。目前健康公平性研究多側重于不同社會經濟人口學特征人群之間的差異，本文借鑒該研究方法，選取性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業、收入及省份作為自變量，探究其與認知水平公平程度之間的關系。樣本分為40歲以下、40～59歲、60歲及以上三個年齡組。教育程度分為三類：初等教育(小學學歷及以下)、中等教育(初高中學歷)、高等教育(大專學歷以上)。主要職業包括務農、工作(從事農業生產以外的勞動，如企事業單位雇員、個體工商業從業人員等)與無業人員。考慮到家庭成員結構存在差異，研究使用等值收入評價家庭經濟情況，計算公式：等值收入=收入/[1+0.5×(家庭規模-1-兒童數)+0.3×兒童數][5]，兒童定義為15歲以下。根據收入五分法將樣本分為低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組及高收入組。省份均為啞變量。

1.3 研究方法與數據處理

本研究以家庭等值收入評價調查對象的經濟水平，采用集中指數和線性分解法測量乙肝認知水平分布不公平程度的大小以及其影響因素貢獻率。數據分別采用ACCESS與STATA11.0軟件進行錄入與統計分析。

集中指數是用于測量與經濟水平相關聯的健康變量在人群中分布公平程度的常用指標，取值范圍為-1～1。本研究中，如果認知水平在貧困與富裕人群中分布絕對公平，則集中指數為0；當其為正值時，說明乙肝認知水平較高者集中在富裕人群中，反之亦然。集中指數的絕對值越大，不公平程度越嚴重。其計算公式如下[6]：

其中r為經濟排序，h為乙肝認知得分，μ為其均值。

如果認知得分可以擬合為一般線性回歸模型，即：

(2)hi=α+∑kβkxki+εi

其中xk為第k個影響因素，則集中指數可根據如下的公式進行分解：

線性回歸模型變量系數的大小反映該因素影響乙肝認知水平的能力，而集中指數分解結果中因素貢獻率則度量了其對認知分布不公平的重要程度。兩者結合起來，綜合考量了各個變量在乙肝認知水平的高低及其分布中所扮演的角色。

2 結果

2.1 社會人口學特征與認知得分情況

由表2所示，2 927樣本個體中，性別比例差異不大，均占50%左右；年齡以60歲以下為主；教育程度中等偏下居多，受過高等教育者僅占2.3%；職業構成中，務農占2/3；絕大多數已婚。把農村居民乙肝認知評分與性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業、收入水平及省份7項社會人口學特征進行方差分析，結果見表3。除性別外，其余各因素對認知評分的影響均有統計學意義。

表2 樣本的社會人口學特征(%)

注：獨居包括：未婚、喪偶和離異。

表3 影響乙肝認知水平的社會人口學因素

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01。

2.2 乙肝認知得分線性擬合結果

本研究采用線性回歸模型擬合乙型肝炎認知得分與人口學特征、社會經濟因素以及地域差異的關系。由表4可知，除性別與婚姻狀況以外，所有納入變量均有統計學意義，包括年齡、教育程度、職業、收入及地域因素。60歲以下組的乙肝認知水平較60歲及以上組高，總體呈現年齡越大，乙肝相關知識越貧乏的趨勢。其它具有等級性質的啞變量組：中等與高等教育，回歸系數隨著等級升高而增大；無業、務農、工作也存在類似的關系。此外，回歸結果顯示，黑龍江、江蘇二省農村居民乙肝認知得分均顯著高于寧夏，其中黑龍江省系數最大，為1.304。

表4 乙型肝炎認知得分影響因素回歸分析結果

注：參照組為60歲以上、女性、初等教育、獨居、無業、寧夏；*表示P<0.05，**表示P<0.01。

2.3 集中指數分解結果

根據公式(1)計算出乙肝認知得分的集中指數為0.0476，表明認知水平分布存在不公平的現象，得分高者多分布在較富的人群中。將回歸中各個系數代入公式(3)，對該集中指數進行線性分解，可得出每個變量對乙肝認知不公平的貢獻及其比率，結果見表5。研究中所納入的因素能夠解釋認知不公平程度的92.01%。教育程度、婚姻狀況、職業以及收入等社會經濟因素貢獻率最高，共55.05%，其中收入、教育程度貢獻較為顯著，列前兩位，分別為29.82%、21.49%。人口學特征中，年齡是影響乙肝認知不公平的重要因素，貢獻率為9.24%，相比之下，地域差異的貢獻率較大，解釋了近30%不公平現象的產生。

表5 乙型肝炎認知得分集中指數線性分解結果

3 討論與建議

3.1 農村地區中老年居民是乙肝宣教工作的重點人群

年齡的集中指數貢獻率約10%，集中指數表明，年齡較大者多分布于經濟水平軸的貧困端，其認知水平低下是分布不公平的重要來源。傳染病、乙肝相關認知研究均發現，隨著年齡的增加，農村居民認知水平逐漸降低[7]，其主要原因可能包括以下兩個方面：對自身健康關注程度低和不易接受新知識。很多中老年人對已有的疾病聽之任之，相對于自身健康狀況而言，他們多關注子女的家庭生活狀況，因此很少主動尋求途徑了解傳染病的預防知識。此外，思維模式固化與記憶力減退也是乙肝認知水平提高的主要障礙。針對以上特點，宣教工作首先是要培養農村中老年居民主動獲取健康知識的意識，說明乙肝對家庭成員(如孫子女)的潛在危險，并讓其認識到乙肝是可以避免感染的，進而配以不同媒介反復宣傳相關知識，才有可能從總體上提高中老年人的認知水平。

3.2 低收入務農者的乙肝認識水平低下是造成不公平現象的重要原因

社會經濟因素在解釋乙肝認知公平性中的作用極為重要，其中收入對認知不公平的貢獻最大，占29.82%。本研究結果與以往研究一致，即收入越高，乙肝認知水平越高。[7]接種疫苗是預防乙肝的有效手段，而接種所產生的費用卻大大降低了經濟水平較低人群對疫苗服務的可及性；加之乙肝認知水平低者多為貧困人群，認識不到乙肝的嚴重程度與疫苗的重要性，因此，這部分人感染乙肝的風險更高。

其次，受教育程度越高，其收入越高，乙肝認識水平也越高。[8]與低學歷相比，高學歷人群不僅學習乙肝相關知識的能力較強，而且能夠充分認識到健康的重要性，這是造成乙肝認知分布不公平的重要原因，并且會導致不公平程度的不斷加深，需引起足夠重視。

就職業而言，擁有固定工作人群平均經濟水平較務農者高。與其相比，農民日常活動范圍較小，鮮與外界接觸，獲得乙肝預防知識的機會少，在經濟與認知上均屬于劣勢人群；加之務農人群占農村人口的60%以上，因此屬于乙肝知識普及工作的重點關注的人群。

由于貢獻大、人口比例高，收入與務農應成為用以識別健康教育目標人群的兩個重要因素。但針對超過我國人口三分之二的農村居民而言，大規模鋪開乙肝知識宣教是不現實的，相比之下，循序漸進則較為可行。建議首先以中等收入農民為目標人群展開健康教育工作，因為其地位居中，易起到紐帶作用，擴大乙肝認知覆蓋面。此外，他們較貧困線以下的人群而言，更有可能主動尋求疫苗服務，從而以行為激勵身邊更多居民接種乙肝疫苗。

3.3 關注經濟欠發達與少數民族的地區，促進認知公平

乙肝認知水平地域間的差異顯著，總貢獻率近30%，就回歸系數而言，黑龍江與江蘇省乙肝認識得分均高于參照組寧夏回族自治區。2009年地區生產總值，寧夏遠低于其他兩省[9]，由此可推斷出，地域經濟水平可能是決定各省乙肝認知總體水平的重要因素之一。

相關研究發現，少數民族人群的乙肝認知水平顯著低于漢族。[10]我國第五次全國人口普查數據顯示，寧夏回族自治區少數民族人口比重為34.53%，而其余兩省中，這一比率較高者為黑龍江，占5.02%。[11]本次研究中，少數民族人口比重大的省份乙肝認知水平也較低，與之前研究結果一致。建議在全國范圍內，政府部門應更加重視經濟欠發達的地區與少數民族聚居地，加大健康教育與轉移支付的力度，從總體上提高健康水平，進而體現全社會的健康公平性。

參 考 文 獻

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[11] 2000年第五次全國人口普查主要數據[M]. 北京： 中國統計出版社， 2001.