新型農村合作醫療中醫藥補償政策實施效果制約因素分析

張立強 李 強 汪早立 朱佳卿

1.衛生部新型農村合作醫療研究中心 北京 100191

2.中國中醫科學院信息管理中心 北京 100700

國家鼓勵和引導參加新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)的農民選擇中醫藥服務，要求補償方案要引導農民應用中醫藥適宜技術，提高中醫藥的補償比例。據調查，2008年，全國有29個省份要求在新農合中充分發揮中醫藥的特色和優勢，其中18個省份出臺了具體的政策文件，采取提高補償比、降低起付線等做法，實現了參合患者選擇中醫藥服務的可及性，提高了補償水平，在引導參合農民選擇中醫藥服務中發揮了一定的作用。［1]此項政策對中醫藥和新農合的發展都有十分重要的意義，但也有一些因素限制和影響了政策的實際效果。本文希望通過對這些制約因素的剖析，為改善中醫藥補償政策效果提供參考。

1 資料與方法

本文的資料來源于現場調查和二手資料?，F場調查采取定量與定性相結合的方法，2009年底在東、中、西部選取了浙江、湖北、廣西3省區，每省區抽取2個縣市進行現場典型調查，填寫醫療機構調查表、抽查住院病歷和門診處方，進行利益相關者訪談和問卷調查等，對比分析實施中醫藥補償政策前后(2008和2009年)對定點醫療機構的影響及參合患者受益水平的變化情況。二手資料主要來源于2010年新農合信息統計手冊和衛生事業統計年報數據等，用于補充說明現場調查數據的不足。

2 結果

2.1 調查地區新農合中醫藥補償政策的基本情況

調查地區提高中醫藥補償比例的范圍和幅度均有所區別，總的來看，大部分地區均提高了住院中醫藥服務的補償比例，部分實施門診統籌的地區提高了門診中醫藥補償比例，個別縣只提高了縣中醫醫院住院補償比例(表1)。

表1 調查地區新農合中醫藥服務提高補償情況(百分點)

2.2 對定點醫療機構和患者的影響

2.2.1 對機構收入的影響

6個縣市調查的定點醫療機構中，雖然中醫藥服務收入同比有了一定程度的增加，但只有鄉鎮衛生院中醫藥服務收入占業務收入比例有所增加，縣級醫療機構則均有所下降?？梢钥闯觯m然中醫藥服務收入增加了，但占業務收入的比重卻可能有所下降(表2)。

表2 被調查機構實施中醫藥補償政策后業務收入同比增長情況(%)

2.2.2 對機構服務量的影響

對門診處方統計后發現，實施中醫藥補償政策地區的門診中藥處方量增長率高于未實施的地區，中藥飲片金額占比均普遍高于沒有實施的地區，中醫藥補償政策對中醫藥服務利用起到了明顯的促進作用，如B縣中醫醫院及鄉鎮衛生院門診中藥飲片處方量同比增加了10.53%和36.62%。

中醫藥補償政策實施后，補償的比例有所提高，抽查的住院病歷中，中藥飲片的例均費用除縣級中醫院基本持平外，綜合醫院、鄉鎮衛生院均有不同程度的增加，其中，縣級綜合醫院增加了近一倍。中藥飲片費用占比也有不同程度的提高，但中藥飲片使用頻率卻均呈現了不同程度的下降。同時，由于住院病人使用中藥飲片占比很低，有的甚至為零，中藥飲片的例均費用、費用占比和使用頻率并未提高。

2.2.3 對參合患者受益水平的影響

通過提高中醫藥服務的補償比例，使選擇使用中醫藥服務的患者又在原來基礎上增加了一定的補償，在一定程度上減輕了他們的就醫負擔。6縣市新農合住院實際補償比同比變化中，除E、F縣外，其他4縣增加幅度在0.85～9.16個百分點，隨著籌資水平和補償比例的提高，調查地區參合農民的受益程度在逐漸增加。

2.3 中醫藥補償政策實施效果的制約因素

調查顯示，中醫藥補償政策對門診中醫藥服務利用起到了明顯的促進作用。中醫藥費用占住院費用的比例極低，中醫藥補償政策在一定程度上提高了中醫藥服務的利用，但效果十分有限。相對而言，該政策對門診患者費用的影響作用明顯優于住院患者，但總體利用不佳，結合定性訪談資料，分析其制約因素可能有以下幾個方面。

2.3.1 中醫藥服務項目較少

當前，各地均將中醫藥服務納入了補償范圍，但中醫藥服務的范圍窄、項目少，在國家確定的4 000多項醫療服務項目中僅占到2.5%。同時這些項目收費又很低，大部分是幾元到幾十元錢不等，且部分中醫診療技術項目因只用于保健康復和養生防病，未被納入新農合補償范圍，在一定程度上制約了其臨床應用，限制了其價廉優勢的發揮。

2.3.2 補償比提高幅度有限

實際補償比受政策補償比和中醫藥費用占比的雙重影響。大多數地區對中醫藥服務提高了補償比例，但補償比提高10個百分點對整個醫療費用影響并不大，當中醫藥費用占比低于40%時(假設政策補償比提高25個百分點)，實際補償比的提高不超過10%;而在一般情況下(補償比提高5～10個百分點、占比低于10%)實際補償比的提高則不超過1個百分點［2]，對實際補償比的提高影響十分有限。

2.3.3 對醫療機構缺乏有效激勵措施

由于中醫藥服務收費較低、利潤較少，醫療機構若只提供中醫藥服務，則將難以維持生計。中醫藥補償政策主要體現在提高需方利益上，對供方則沒有直接的激勵作用，某縣中醫院院長坦言:“該政策只能起到宣傳中醫和增加該院患者的作用，大多數醫生仍盡量采用西醫的檢查和治療方法，僅開少量中藥以應付要求”。在政府對醫療機構財政補助嚴重不足的情況下，要求他們不追求經濟效益，而大量使用中醫藥的愿望是難以實現的。

2.3.4 中醫藥在門診中的優勢與門診統籌的開展不一致

門診、住院的中醫藥服務利用情況差異明顯，門診中醫藥的使用頻率、費用占比均遠高于住院。2010年，全國尚有20%的新農合縣沒有開展門診統籌，而西部地區超過25%［2]，只補住院、不補門診的情況與中醫藥的現實應用情況相反，限制了中醫藥補償政策效果的發揮。

2.3.5 中醫工作基礎薄弱、新農合信息化水平不高，政策宣傳不到位

群眾對中醫藥補償政策缺乏了解，約20%的被訪參合患者不知道在哪里能獲得中醫藥服務，約30%的參合患者表示并不知道中醫藥有哪些特點。［1]據《2010 年我國衛生事業發展統計公報》，中醫類別執業(助理)醫師占執業(助理)醫師的比例僅為12.2%［3]，據全國中醫基本現狀調查，中醫類別執業(助理)醫師占執業(助理)醫師的比例約為21%，中醫類別執業醫師在中醫類別醫院里只占35.3%，在綜合醫院占不到兩成。當前每萬人口中醫類別執業醫師數僅為3人，且大部分集中在醫院，基層醫療機構中醫執業(助理)醫師較少。鄉鎮衛生院和村衛生室是農村居民中醫服務最主要的提供者，但目前尚有33.5%的鄉鎮衛生院和42.5%村衛生室不能提供中醫醫療服務，影響了鄉、村居民中醫服務的可及性。村衛生室中醫人員雖多，但質量不高，中醫執業(助理)醫師人員僅占5%，以中醫藥知識為主的鄉村醫生約占12%，能中西醫結合的鄉村醫生占36%，具有一技之長的中醫人員約占3%。［4]中醫藥人員的嚴重不足，難以滿足不斷增加的中醫藥服務需求。雖然國家有關部門針對這一情況采取了一系列措施，但短期內還不能根本改變這一現狀，農村中醫藥人才的匱乏嚴重影響中醫藥在新農合中發揮作用。［5]凡是中醫工作開展好的地區，中醫藥服務利用比較充分，中醫藥補償政策施行效果也比較突出，相反則較差。在新農合信息系統比較落后、管理經辦人員不足的地區，增加中醫藥服務往往會導致其工作量增加，導致部分管理人員不愿推動中醫藥補償政策的落實。［6]

2.3.6 其他因素

調查發現，有的地區鄉鎮衛生院住院補償比達到了80%，若對中醫藥補償比再提高10個百分點，則其補償比將達90%，將有可能誘導過度醫療。有的地區單獨針對縣級中醫院的降低或取消住院起付線的做法將有可能導致住院率的非正常增加，給新農合基金帶來風險，且有失公平。

3 結論與建議

在新農合中實施中醫藥補償政策，通過提高中醫藥服務的補償比例等方法，促進了中醫藥服務的利用，使選擇使用中醫藥服務的患者減輕了醫藥負擔。但由于中醫藥服務項目較少，中醫藥補償比提高幅度有限和缺乏對醫療機構的激勵措施等原因，當前中醫藥費用占醫療費用的比例仍然較低，中醫藥補償政策雖然在一定程度上提高了中醫藥服務的利用，但總體效果不佳，對參合患者實際補償比的提高作用十分有限，限制了中醫藥補償政策作用的發揮。中醫藥補償比受到政策補償比和中醫藥占比的雙重影響，因此，要提高中醫藥的實際補償比，既要提高中醫藥服務的政策補償比例，又要提高中醫藥服務的可及性和可得性。

3.1 制定符合中醫藥使用特點的補償政策，提高中醫藥服務的政策補償比例，發揮中醫藥在門診治療中的優勢

對門診大病(慢性病)治療使用中醫藥進行補償也是發揮中醫藥特色優勢的有效途徑，目前急診患者中選擇中醫藥服務的人數較少，慢性病和亞健康者占較大比重［7]，引導慢性病患者選擇中醫藥，并提高補償比，有利于減輕其疾病經濟負擔。通過科學測算，對于提高中醫藥補償的比例，有學者建議以中醫藥門診和住院補償比例分別提高25%和33%左右為宜。［8]建議在制定中醫藥補償政策時，應充分考慮中醫藥在臨床上的實際應用情況，進一步完善符合新農合發展水平、符合中醫藥服務特點的補償方案，合理確定適宜的中醫藥補償比例，根據中醫藥服務的臨床使用情況合理確定優惠政策，使政策效果最大化。結合各地門診統籌的開展，要盡可能將門診中醫藥服務納入提高補償范圍，針對中醫藥療效確切的常見病和多發病加大補償力度，可進一步提高補償比例，并使中醫藥補償政策進一步規范化、制度化。

3.2 加強農村基層中醫藥服務能力建設，增加中醫藥服務的可及性

要加強農村中醫醫療機構和中醫藥特色?？平ㄔO，吸引中醫藥人才，特別是高層次的中醫人才向農村基層流動。加強現有中醫藥人才培養，積極做好中醫藥的宣傳工作，提高農村居民對中醫服務的可及性。

3.3 探索中醫藥服務供方激勵機制，增加中醫藥服務的可得性

供方是中醫藥服務提供的關鍵一環，所起的作用至關重要，建議中醫藥補償政策在側重考慮需方的同時，也要采取一定措施，對提供中醫藥服務的醫療機構(或醫生)也給予一定補償(或補助)，調動他們開展中醫藥服務的積極性，增加中醫藥服務的可得性，對實施中醫藥補償政策好的地區、醫療機構，衛生行政部門要給予表彰和獎勵。如山東平陰縣對開具中藥飲片處方和運用適宜技術的鄉村醫生予以補貼和獎勵。［9]中醫藥補償政策應針對所有能夠提供中醫藥服務的醫療機構，凡是使用中醫藥服務的參合患者，都應享受到中醫藥補償政策，這體現了政策的公平性。［10]

［1]張立強，宋大平，趙東輝，等.新農合中中醫藥補償策對中醫藥服務利用的影響［J].中國衛生經濟，2010，29(3):48-49.

［2]衛生部農衛司，衛生部新農合研究中心.新農合信息統計手冊［G].2010.

［3]2010年我國衛生事業發展統計公報［EB/OL].［2011-07-25].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm

［4]中醫藥局公布我國首次進行中醫基本現狀調查結果［EB/OL].［2011-07-25].http://www.gov.cn/jrzg/2011-09/14/content-1947575.htm

［5]朱佳卿，李強.中醫藥補償政策對新型農村合作醫療影響的思考［J].中國中藥雜志，2008，33(24):2999-3001.

［6]張立強，汪早立，趙東輝，等.我國新農合中中醫藥補償政策的現狀調查［J].中國衛生經濟，2009，28(6):54-55.

［7]程薇，房耘耘，柴冬麗.中醫醫院的經濟運行分析［J].中國衛生經濟，2005，24(12):22-25.

［8]郭通道，成昌慧，王銀燕.中醫藥在新農合中的廉價優勢評價研究［J].中國衛生經濟，2007，26(11):24-26.

［9]國家中醫藥管理局辦公室.各地采取有力措施注重發揮中醫藥在新農合中的作用［G].中醫藥工作簡報，2007，7(4).

［10]姜偉林，劉建軍，吳婷，等.新農合中醫藥補償策略分析［J].中國衛生經濟，2009，28(9):63-65.