公立醫療機構公益性評價指標篩選
——基于德爾菲專家咨詢法

陳英耀 倪 明 胡獻之 梁 斐 趙列賓 劉佳琦 施李正

1. 復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2. 復旦大學附屬腫瘤醫院 上海 200032 3. 上海交通大學醫學院 上海 200025 4. 美國杜蘭大學公共衛生和熱帶病學院 美國路易斯安那州新奧爾良市 70112

確保公立醫療機構公益性是醫藥衛生體制改革的核心內容之一，公立醫療機構在運行過程中必須最大限度地實現公益性已成社會共同呼聲，但目前對于公益性的表現與內涵，理論界還缺乏共識，更缺乏客觀評價公立醫療機構公益性程度的工具。通過Delphi專家咨詢法，篩選公益性評價指標，為建立全面、可測量、適合我國實際情況的指標體系奠定基礎。

1 資料與方法

本研究認為，Delphi專家咨詢所選專家既應對我國公立醫院有深刻認識，而且熟悉國際醫院管理先進理念和發展趨勢，又能兼顧各利益相關方。據此，確定所篩選的咨詢專家包括大學/科研機構、政府部門(衛生、醫療保險等)、醫療機構等代表。在專家數量方面，有關研究表明，專家人數以15～50人左右較適宜。討論后確定擬選40位符合以上條件的專家進行咨詢。

第一輪Delphi專家咨詢，函詢時向專家提供咨詢說明函、咨詢一覽表以及相關背景資料，一覽表要求專家對候選指標是否納入做出判斷，并提出意見和修改建議。候選指標是課題組經文獻綜述和專家座談后獲得，共7個一級指標，29個二級指標。同時附上專家自我評價表，請專家對指標的熟悉程度及判斷依據進行自我評價。31位專家反饋了意見，應答率為77.5%。在此基礎上，課題組將第一輪咨詢應答的結果向專家進行反饋，并再次進行第二輪Delphi專家咨詢，征求專家意見。共有28位專家反饋，應答率為90.3%。

專家的權威程度與預測(判斷)精度呈一定的函數關系。權威程度Cr一般由兩個因素決定：一是專家判斷系數，即專家對方案作出判斷的依據，用Ca表示；另一個是專家熟悉系數，即專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。權威系數Cr的計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值在0～1之間，值越大，說明專家的權威程度越高。[1]專家的權威程度以自我評價為主，判斷依據和熟悉程度賦值表見表1和表2。反饋調查表的數據，運用Excel進行數據錄入和分析。

表1 指標判斷依據及其影響程度

表2 專家對于指標的熟悉程度系數表

2 結果

2.1 有關專家的情況分析和咨詢的權威系數

參加第一輪Delphi專家咨詢的專家基本情況見表3。判斷系數Ca接近l時，意味著實踐經驗與理論分析對專家意見的影響程度較大；Ca接近0.6時，則意味著實踐經驗與理論分析對專家意見影響較小。經計算，本研究專家判斷系數均值為Ca=0.95，74%專家的判斷系數為1。專家對指標的熟悉程度取值0～1分。經計算，本研究的專家熟悉系數均值為Cs=0.83。綜合Ca和Cs，獲得權威系數Cr值為0.89。根據相關研究，Cr≥0.70是一項比較好的Delphi專家咨詢[2]，因此本研究專家組的權威程度較高。

表3 Delphi咨詢專家基本情況分析

2.2 第一輪Delphi專家咨詢有關指標的納入情況

經第一輪Delphi專家咨詢，專家對于各供選指標的納入情況見表4。課題組認為專家同意納入比例≥70%的指標(18個)，說明專家意見較為一致，可考慮納入；同意納入比例<40%的指標(1個)，可考慮排除；同意納入比例為40%～70%的指標(10個)，仍需進一步咨詢。

表4 第一輪Delphi專家咨詢指標納入情況

注：“欠費比重”指標，即某年病人欠費額占該年醫院收入額(支出額)的比例，專家認可納入的比例僅38.71%，一些專家認為其內涵不清楚，包括一些惡意欠費，不屬于公益性的范疇。

2.3 第二輪Delphi專家咨詢有關指標的納入情況

在第一輪咨詢的基礎上，課題組根據專家的意見，對原有指標B13～B16進行了一些合并，B28改為“萬元醫療收入能耗支出費用”，B29被刪除。第二輪咨詢指標的納入情況見表5。其中23項指標與原指標基本一致，納入率上升的為6項(占26.09%)，不變的為3項(占13.04%)，降低的為14項(占60.87%)。納入率低于40%的指標有4個，分別為：欠費比重、科研投入比重、醫療廢物規范化處理合格率和萬元醫療收入能耗支出費用；納入率在40%～70%的指標有5個，分別為：差別指數、交叉補貼指數、救助基金投入比重、違規例數和突發公共衛生事件應急救治未獲補助費用比重；納入率高于70%的指標共17個。與第一輪相比，納入率在40%～70%的指標有所減少。

表5 第二輪Delphi專家咨詢指標納入情況

對于第一輪Delphi專家咨詢中部分專家建議新增的指標，經第二輪的咨詢，專家的意見不甚統一，爭議比較大(表6)。考慮到這些指標存在較大的意見分歧，應進行第三輪專家咨詢；而指標的可操作性、可獲得性也是公益性評價的重要因素，因此，課題組正轉而進行現場的模擬評估工作。

表6 第一輪Delphi專家咨詢中建議新增指標的納入情況

3 討論

3.1 Delphi咨詢專家選擇有一定的代表性

目前，國內對公立醫療機構公益性議論多、建議多，而真正的評價工具或指標缺乏，意見和觀點莫衷一是。本研究力圖借助Delphi專家咨詢法，建立一套具有普適性的指標體系，并對公立醫療機構的公益性進行評價。

本次Delphi專家咨詢，咨詢的對象選擇注重廣泛性和合理性，包括大學/科研機構、政府部門(衛生、醫療保險等)、醫療機構等代表。從咨詢的參與程度、熟悉程度、判斷系數和權威系數分析，總體上本次Delphi專家咨詢是有說服力的。

3.2 確定了公立醫療機構公益性評價的主要指標

通過兩輪的專家咨詢，確定了一些較具有共識的指標，包括公共衛生、應急救治和政府指令性安排的開展、執行情況，如參與突發公共衛生事件及應急救治人月數比重、支農人月數比重、支援社區人月數比重、支邊人月數比重、援外人月數比重、進修人月數比重、人均組織社區健康講座次數、人均義診人次數、減免病人費用比重等；服務及費用的合理性，如門(急)診次均費用、門(急)診次均費用中藥占比、住院次均費用、住院次均費用藥占比等；服務的質量情況，如質量管理年評分；服務對象的主觀評價方面，如患者公益性評分和患者滿意度評分等；服務的效率方面，如人均年門(急)診服務量、人均年住院服務量等。這些指標均通過了兩輪的咨詢，具有較高的認可度。

經過兩輪Delphi專家咨詢，納入率高于70%的17個指標得以明確，納入率在40%～70%的指標減少到5個，納入率低于40%的指標亦有較廣泛的共識。Delphi咨詢取得了意見趨同的預期效果。

3.3 部分公立醫療機構公益性評價指標仍存爭議

盡管通過Delphi專家咨詢初步匯總了各方面專家意見較一致的方面，但是研究者也明顯地感受到專家意見的不統一。部分專家的建議甚至存在矛盾，有些專家認為較好的指標，有些專家認為完全不是一個適當的指標。如交叉補貼指數，反映有醫療保險人群和無保險人群利用住院服務的差異情況，間接反映醫療機構的公益性。[3]國內已有實證研究先例。[4-5]但是有許多專家認為不合適，其第二輪的納入率僅為48%。

關于救助基金投入比重，專家態度分歧較為明顯。有部分表示支持“醫院資金使用用途在很大程度上能夠體現公益性”、“核心重要指標”；但許多專家則表示懷疑“醫療救助是政府責任，要注意避免產生誤導”、“不可持續”、“醫院是非營利性機構，提供醫療救助基金不應是醫院的義務”、“公益性不等于慈善，若納入對醫院發展有不好的引導性”。

又如，減免病人費用比重，一些專家認為“醫院應主動承擔社會責任”、“根據不同醫院級別，減免額度應有所不同”之外，也有專家提出“(這)不是可持續的公益性功能”、“不是醫院的直接責任”、“基本醫療保障體系已基本健全，此指標沒意義，也無法操作，減免費用應是對特困群體，屬于民政的救助部分”。

這些矛盾與問題，本研究考慮兩個策略：首先，需要在一些地區的一些公立醫療機構進行實證研究，評估這些指標采集的可行性和真實性，在實證的基礎上，運用統計學手段分析這些指標是否是公益性評價的核心指標或是關鍵指標；其次，能否形成公益性評價的指標庫或是指標集，廣納指標，具體評價時遴選部分指標進行考察，因此在指標篩選進入方面以放寬為宜。也正是由于這些考慮，本研究尚未最終確認指標，并未確定指標的權重，系統完整的公立醫療機構公益性評價指標體系尚需深入研究。

參 考 文 獻

[1] 曾光. 現代流行病學方法與應用[M]. 北京： 北京醫科大學、協和醫科大學聯合出版社, 1996.

[2] 戰旗, 魏水易, 顧文華. 德爾菲法在藥學工作中的應用[J]. 藥學實踐雜志, 2002, 20(2): 122-124.

[3] 陳家應, 嚴非, 舒寶剛. 差別指數用于居民健康公平性評價[J]. 中國衛生資源, 2001, 4(4): 161-163.

[4] 石光, 劉秀穎, 李靜. 中國經濟轉型時期公立醫院社會功能評估的研究框架(1) [J]. 中國衛生資源, 2002, 5(5): 210-213.

[5] 石光, 張勇, 栗克清, 等. 公立醫院社會功能的定量評價[J]. 中國衛生資源, 2003, 6(2): 57-63.