寧波市控制藥價(jià)各項(xiàng)制度橫向?qū)Ρ仍u(píng)價(jià)

王衛(wèi)華（寧波市第二醫(yī)院北郊院區(qū)藥劑科，浙江 寧波 315010）

近年來，“看病難、看病貴”一直是一個(gè)備受關(guān)注的突出社會(huì)問題，為解決這一難題，在浙江省政府、衛(wèi)生廳的支持下寧波市政府、衛(wèi)生局等進(jìn)行了多種探索，以期能找出一種行之有效的方案，如實(shí)行醫(yī)院收支兩條線、根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況制定藥品總量并嚴(yán)格控制、實(shí)行統(tǒng)一的藥品集中招標(biāo)采購并在招標(biāo)基礎(chǔ)上對(duì)藥品順加作價(jià)、在基層醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)制度、在寧波試點(diǎn)廉價(jià)藥物財(cái)政補(bǔ)助制度等。這些制度的效果究竟如何？是否可以在這些制度基礎(chǔ)上形成一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制，能夠長(zhǎng)期合理、有效地控制藥價(jià)，讓利于民？筆者通過橫向?qū)Ρ仍u(píng)價(jià)上述制度，以為寧波市建立更加合理、有效的控制藥價(jià)制度提供參考。

1 各項(xiàng)制度具體介紹

1.1 醫(yī)院收支兩條線[1]

2004年，浙江省出臺(tái)《浙江省醫(yī)院藥品收支兩條線管理實(shí)施辦法》，要求按目標(biāo)值降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例，同時(shí)控制門診均次費(fèi)用、實(shí)際占用床日均次費(fèi)用以及上述2項(xiàng)均次費(fèi)用中的均次藥品費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室等檢查費(fèi)用。2009年，浙江省配合國家“新醫(yī)改”方案，試點(diǎn)對(duì)城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“全額收支兩條線”（收入全部上繳政府，支出全部由政府下?lián)埽谄渌⑨t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中實(shí)行“差額收支兩條線”（核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助），目的是切斷醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與其人員收入的關(guān)聯(lián)，促進(jìn)合理用藥，從而終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為。

1.2 藥品總量控制

藥品總量控制是一個(gè)比較籠統(tǒng)的管理辦法，是根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況制定一個(gè)藥品比例作為考核指標(biāo)，并制定一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，讓醫(yī)院自行采取措施予以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院則將這個(gè)指標(biāo)落實(shí)到各個(gè)具體科室，并進(jìn)行嚴(yán)格的控制考核。該制度早在2002年起已經(jīng)在寧波市全面開始執(zhí)行。

1.3 藥品集中招標(biāo)及順加作價(jià)

藥品集中招標(biāo)采購是一項(xiàng)長(zhǎng)期執(zhí)行的制度，其目的是通過公開、公平、公正的競(jìng)爭(zhēng)手段來壓低藥品進(jìn)貨價(jià)和零售價(jià)，從而讓利于民。隨著時(shí)間的推移，寧波市對(duì)集中招標(biāo)采購制度的具體形式進(jìn)行了多次改革，由原來的對(duì)藥品批發(fā)零售銷售公司招標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)藥品批發(fā)零售銷售公司及代理人招標(biāo)，最后更改為直接對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)，不斷轉(zhuǎn)換招標(biāo)對(duì)象的目的是為了簡(jiǎn)化招標(biāo)采購?fù)緩剑M(jìn)一步壓縮利潤(rùn)空間，最終降低藥品價(jià)格。2009年，為了進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，浙江全省開始試行在集中招標(biāo)的基礎(chǔ)上的順加作價(jià)制度[2]，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)格＝招標(biāo)中標(biāo)實(shí)際采購價(jià)×（1+購銷差率）+調(diào)整差額。具體藥品購銷差率及調(diào)整差額見表1。

表1 浙江省集中招標(biāo)藥品購銷差率及調(diào)整差額Tab 1 Gradient and difference of drug purchase and sale of centralized bidding and purchasing in Zhejiang province

后來，國家“新醫(yī)改”價(jià)格政策出臺(tái)，限制藥品順加率最高15%，這與當(dāng)時(shí)執(zhí)行的順加作價(jià)制度存在沖突，故予以廢止。2010年起，寧波市參加浙江省全省統(tǒng)一集中招標(biāo)采購，本地原有的集中招標(biāo)采購工作遂停止。

1.4 藥品“零差價(jià)”

該制度2011年起在寧波市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行，統(tǒng)一配備和使用基本藥物、統(tǒng)一按中標(biāo)采購價(jià)實(shí)行藥品“零差率”銷售、統(tǒng)一網(wǎng)上集中采購、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一組織結(jié)算、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，由市財(cái)政對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)貼。

1.5 廉價(jià)藥物財(cái)政補(bǔ)助制度[3]

全國首個(gè)廉價(jià)藥物財(cái)政補(bǔ)助制度，由寧波市政府于2008年1月10日起公布執(zhí)行，采用財(cái)政補(bǔ)助的方式來彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因使用廉價(jià)藥物而減少的純收入。確定對(duì)使用浙江省第一批常用低價(jià)藥品及逐步擴(kuò)大的廉價(jià)藥品目錄藥品、醫(yī)院銷售的最小包裝單位價(jià)格在30元及以下的藥品而減少的收入予以財(cái)政補(bǔ)助。以藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例（以下簡(jiǎn)稱“藥比”）、每門診人次藥品費(fèi)、每住院床日藥品費(fèi)、廉價(jià)藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例（以下簡(jiǎn)稱“廉比”）作為考核指標(biāo)，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行按季預(yù)撥，年末按實(shí)結(jié)算。醫(yī)院使用廉價(jià)藥物減少純收入數(shù)＝[（每門診人次藥品費(fèi)控制數(shù)－實(shí)際每門診人次藥品費(fèi)）×本年（本季）止累計(jì)門診人次數(shù)+（每住院床日藥品費(fèi)控制數(shù)－實(shí)際每住院床日藥品費(fèi)）×本年（本季）止累計(jì)住院床日數(shù)]×西藥（中成藥）綜合購銷差價(jià)率。藥比和廉比達(dá)到控制指標(biāo)的，使用廉價(jià)藥物減少的純收入給予補(bǔ)助；如沒有達(dá)到控制指標(biāo)，每升（藥比）或降（廉比）1個(gè)百分點(diǎn)扣應(yīng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的2%；實(shí)際每門診人次藥品費(fèi)（實(shí)際每住院床日藥品費(fèi)）≥每門診人次藥品費(fèi)控制數(shù)（每住院床日藥品費(fèi)控制數(shù)）時(shí)，經(jīng)費(fèi)不予補(bǔ)助。市級(jí)醫(yī)院使用廉價(jià)藥物達(dá)到控制指標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定額使用不足的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在按實(shí)支付的基礎(chǔ)上，對(duì)不足部分費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)助，并且不影響下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)的確定。對(duì)使用廉價(jià)藥物制度執(zhí)行較好的醫(yī)院，在上述經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，另行適當(dāng)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。目前，該制度已經(jīng)推廣至基層的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

2 利弊橫向?qū)Ρ?/h2>

筆者嘗試對(duì)各項(xiàng)制度的有利因素及暴露出來的弊端進(jìn)行總結(jié)分析，并進(jìn)行了橫向?qū)Ρ龋斠姳?。

3 討論

從目前的實(shí)際情況來看，沒有一個(gè)單一的制度能夠有效降低藥品價(jià)格，促進(jìn)合理用藥、合理檢查。多種制度同時(shí)施行，相輔相承地發(fā)揮作用，才能揚(yáng)長(zhǎng)避短，促進(jìn)藥品價(jià)格趨于合理的區(qū)段，切實(shí)減輕患者看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。“收支兩條線”長(zhǎng)期執(zhí)行的確會(huì)影響到醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，建議對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的超收部分進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目、技術(shù)革新予以相應(yīng)的撥款支持。對(duì)于“藥品總量控制”方法，建議在合理確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品總量指標(biāo)的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)合理用藥、合理檢查的巡查，最好能形成一種長(zhǎng)效機(jī)制，定期檢查、定期通報(bào)。對(duì)于“藥品集中招標(biāo)及順加作價(jià)”、“藥品零差價(jià)”政策，應(yīng)繼續(xù)完善藥品集中招標(biāo)采購，在盡可能降低采購價(jià)的同時(shí)，充分考量藥品在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用占有率和質(zhì)量層次，繼續(xù)推動(dòng)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行的零差價(jià)制度，確保最大限度地降低藥品費(fèi)用，讓利于民。寧波市4年的實(shí)踐證明，“廉價(jià)藥物財(cái)政補(bǔ)助制度”是一項(xiàng)切實(shí)、有效的制度，但仍存在一些細(xì)節(jié)上的問題，針對(duì)這些問題，筆者主要有以下幾點(diǎn)意見及建議:（1）“最小包裝單位價(jià)格在30元及以下的藥品”這個(gè)廉價(jià)藥物指標(biāo)并不是十分合理，例如有的口服劑型作為廉價(jià)藥物是因?yàn)榘b數(shù)少，雖然價(jià)格在30元以下，但是由于可服用天數(shù)少，患者每日藥費(fèi)反而比包裝數(shù)大、價(jià)格高于30元的非廉價(jià)藥物低。有的注射劑型作為廉價(jià)藥物是因?yàn)閯┝啃。m然價(jià)格在30元以下，但是由于用量大，患者單次使用藥費(fèi)反而比劑量更大、用量較小、價(jià)格高于30元的非廉價(jià)藥物高。另外，針對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無疑會(huì)盡可能采購小劑量、小包裝藥物，這在增加醫(yī)務(wù)工作者工作量的同時(shí)也會(huì)造成部分浪費(fèi)。筆者建議將“最小包裝單位”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)改為“每日（次）費(fèi)用”，注射劑型計(jì)算每次的費(fèi)用，其他劑型計(jì)算每日費(fèi)用；具體限制金額則需要政府有關(guān)部門考核測(cè)算，這樣才能真正減少患者的藥費(fèi)支出。（2）該制度對(duì)疑難雜癥、醫(yī)學(xué)難題以及目前沒有有效治療方案疾病的治療會(huì)造成不利影響，例如肝炎患者抗病毒治療、惡性腫瘤患者化療，使用的藥品均不屬于廉價(jià)藥物，醫(yī)師要么不愿意開這些藥，要么就是開具極少量的藥品，這不但會(huì)影響疾病的治療，還會(huì)增加患者的交通、掛號(hào)等費(fèi)用，也浪費(fèi)患者時(shí)間。建議召集相關(guān)專家制定一個(gè)特殊病種藥品目錄，目錄內(nèi)的藥品在指定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或科室的使用不計(jì)入藥比和廉比計(jì)算，以加強(qiáng)對(duì)疑難雜癥及醫(yī)學(xué)難題的治療、攻關(guān)的扶持。（3）為了完成藥比、廉比的指標(biāo)，非廉價(jià)藥物在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的使用必然受到限制，這樣外配處方也相應(yīng)增加。國家雖然明確規(guī)定任何醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均不得限制患者憑處方外配藥品，但這必須是在患者自愿的前提下，加之目前國內(nèi)社會(huì)藥店條件、管理水平參差不齊，如出現(xiàn)大量的處方藥外配，并不能保證患者能得到必需的藥學(xué)服務(wù)，還有可能被不法分子利用，影響到集中招標(biāo)的執(zhí)行。筆者建議加強(qiáng)對(duì)外配處方的審核，盡可能多地向患者交待外配藥物的使用方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)藥監(jiān)部門對(duì)社會(huì)藥店的監(jiān)管和處方藥整個(gè)流通過程的核查。（4）進(jìn)一步完善全省藥品集中招標(biāo)采購制度，對(duì)廢標(biāo)品種尤其是廉價(jià)藥物的廢標(biāo)品種進(jìn)行核查處理，確保廉價(jià)藥物得到充足的供應(yīng)。（5）門診大量出現(xiàn)1張?zhí)幏絻H僅開具1個(gè)創(chuàng)可貼（苯扎溴銨貼）、1粒安乃近片或者1片去痛片，病區(qū)出現(xiàn)僅住一兩天，做幾個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)室檢查便出院等非正常現(xiàn)象，其目的就是為了降低每門診人次藥品費(fèi)、每住院床日藥品費(fèi)，提高住院周轉(zhuǎn)率。建議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的督查，發(fā)現(xiàn)造假現(xiàn)象要嚴(yán)肅處理，切實(shí)落實(shí)“廉價(jià)藥物財(cái)政補(bǔ)助制度”，降低藥價(jià)，讓利于民。

表2 各項(xiàng)制度的利弊分析及橫向?qū)Ρ萒ab 2 Analysis of pros and cons and transverse comparison of those systems

4 總結(jié)

隨著以上各項(xiàng)制度的相繼執(zhí)行，尤其是“廉價(jià)藥物財(cái)政補(bǔ)助制度”執(zhí)行以后，寧波市民眾看病費(fèi)用排除物價(jià)上漲等因素外，總體有一定程度的下降，這與財(cái)政的大力支持密不可分。解決“看病貴”是一個(gè)復(fù)雜的難題，不是單一某一項(xiàng)制度便可以徹底解決，目前看來，需要多種制度相互協(xié)同作用。以上各項(xiàng)制度中，除順加作價(jià)制度已經(jīng)廢止，其余目前均仍在執(zhí)行，這些制度在執(zhí)行的過程中雖然暴露出各種問題，但不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，才能不斷促進(jìn)制度的完善，才能有利于把制度落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)制度制定的初衷。通過認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)問題，有利于制度的相關(guān)制訂部門在接下來的工作中不斷改進(jìn)和完善，探索出一套成熟的方案，能長(zhǎng)效地合理控制藥價(jià)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終造福于患者。

[1]寧波市衛(wèi)生局，寧波市財(cái)政局.轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳關(guān)于下發(fā)修訂《浙江省醫(yī)院藥品收支兩條線管理實(shí)施辦法》（浙衛(wèi)發(fā)[2004]97號(hào)）的通知[Z].甬衛(wèi)發(fā)[2004]125號(hào)，甬財(cái)政社[2004]348號(hào).

[2]浙江省物價(jià)局.關(guān)于調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品作價(jià)政策的通知[Z].浙價(jià)費(fèi)[2009]318號(hào).

[3]寧波市衛(wèi)生局，寧波市財(cái)政局，寧波市勞動(dòng)和社會(huì)保障局.關(guān)于印發(fā)寧波市市級(jí)醫(yī)院使用廉價(jià)藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施辦法（試行）的通知[Z].甬衛(wèi)發(fā)[2008]2號(hào).