外科圍術期抗菌藥物調查分析

穆 菁

江西省九江市婦幼保健院西藥房，江西九江 332000

抗菌藥物是外科手術患者應用最廣泛的一類藥物，為了解抗菌藥物圍術期合理使用水平，本文對本院外科圍術期抗菌藥物的應用進行回顧性調查分析，現將結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取外科2010年3～9月出院手術病例217例，手術涉及甲狀腺、乳腺、肝膽、胃腸道、食管等；其中，男性132例，女性 85例；年齡 2～82歲，平均 44.7歲；住院天數 2～49 d，平均住院12.4 d。217例手術患者中Ⅰ類切口手術為75例，包括甲狀腺手術14例，體表腫物切除術28例，疝修補術21例，其他12例；Ⅱ類切口手術71例，包括胃腸道手術26例，肝膽手術20例，食管手術12例，其他13例；Ⅲ類切口手術29例，包括胃腸道手術23例，其他6例；Ⅳ類切口手術42例，包括胃腸道手術38例，其他4例。其中急診手術67例，擇期手術150例。

1.2 調查方法

對217例手術患者抗菌藥物的使用情況進行回顧性調查，調查內容包括患者姓名、性別、年齡、ID號、年齡、診斷信息、手術名稱、住院天數、術前術后抗菌藥物的使用情況、繼發感染、不良反應等，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛辦醫政發[2009]38號文件及相關文獻對圍術期抗菌藥物的應用進行合理性分析。

2 結果

2.1 抗菌藥物的使用種類

215例手術患者使用了抗菌藥物，使用率達99.08%。抗菌藥物涉及7大類37個品種，共使用533人次：其中β-內酰胺類25種，使用262人次，使用頻率最高，達49.16%，其后依次為喹諾酮類（5個品種，使用149人次，占27.95%）、硝基咪唑類（2種，使用 57人次，占 10.69%）、氨基糖苷類（2種，使用48人次，占9.01%）、大環內酯類（1種，使用6人次，占1.13%）、林可霉素類（1種，使用 1人次，占 0.19%）、其他類（1種，使用10人次，占1.88%）。調查分析，抗菌藥物使用人次前10位排名見表1。

表1 抗菌藥物使用人次前10位排名[n（%）]

2.2 抗菌藥物術前術后應用時間

215例抗菌藥物使用的手術患者，平均用藥8.08 d。其中118例患者術前未予應用抗菌藥物，占54.88%，術前使用者為97例。此215例抗菌藥物使用患者術后均使用了抗菌藥物。各類切口手術術前、術后抗菌藥物使用情況詳見表2。

2.3 抗菌藥物的聯合應用

215例抗菌藥物使用患者中，單一用藥比例最高，為109例，占50.70%，Ⅱ聯、Ⅲ聯及以上抗菌藥物的聯合應用分別為81例（37.67%）、25例（11.63%）。各類切口手術抗菌藥物聯合應用情況見表3。抗菌藥物的聯合應用共達151人次，其中以喹諾酮類與β-內酰胺類的聯合應用多見，達57人次，占37.75%，其次為硝基咪唑類與氨基糖苷類的聯合應用24人次（15.89%）、β-內酰胺類與硝基咪唑類的聯合應用12人次（7.95%）、氨基糖苷類與β-內酰胺類的聯合應用9人次（5.96%）、喹諾酮類與硝基咪唑類的聯合應用8人次（5.30%）等。抗菌藥物聯合應用排名前10名見表4：215例抗菌藥物使用手術患者中全程只使用了1種抗菌藥者76例，占35.35%；62例使用了2種，占28.84%；35例使用了3種，占16.28%；余42例使用了4種及4種以上種類抗菌藥，占19.53%。

表2 各類切口手術術前、術后抗菌藥物使用情況（n）

表3 各類切口聯合用藥情況（n）

表4 聯合用藥使用人次前10位排名[n（%）]

2.4 術后并發癥

217例手術患者中，術后體溫升高達38℃以上者11例，占5.07%。手術切口甲級愈合為200例，占92.17%，乙、丙級愈合分別為8、6例。215例抗菌藥物使用患者中僅10例做了血培養+藥敏試驗。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用情況

本次調查的病案中，抗菌藥物的使用率達99.08%。抗菌藥物對SSI的預防作用無可置疑，然而多數清潔手術和輕度污染手術，除非免疫功能和機體抵抗力低下者，一般不使用抗菌藥物[1]，而此次調查的此情況手術患者幾乎都使用了抗菌藥物。從抗菌藥物使用人次前10位排名表（表1）可知，其中大多主要為品種新、價格高、療效可靠的新型抗菌藥物，由于使用方便（不用皮試）和副作用少的特點，在外科占有重要地位。而青霉素、阿莫西林等多數價廉藥物則較少使用[2]。外科存在濫用抗菌藥物的現象，且品種少、起點高，不僅造成了藥物資源的浪費，還增加了患者的經濟負擔。外科醫生在重視無菌技術、手術技巧、消毒隔離、患者營養支持、心理、環境衛生等諸多因素的同時，應嚴格掌握好抗菌藥物的應用指征，避免造成藥物的濫用。污染嚴重的多數Ⅲ類切口、Ⅳ類切口手術及術前已存在細菌性感染的手術則屬于治療性應用抗菌藥物，抗菌藥物的應用應根據藥敏結果選用，而此次調查的病例中，僅10例做了細菌培養+藥敏試驗，憑經驗用抗菌藥物現象嚴重。另外部分患者在治療過程中使用了3～4種抗菌藥物，用藥品種較多，這一現象不僅來源于聯合用藥的頻數高，更來源于抗菌藥物的更換過于頻繁，沒有根據病原學和藥敏監測結果選擇抗菌藥物。盲目頻繁更換3～4種抗菌藥物易致耐藥，增加臨床治療難度[3]。

3.2 術前術后抗菌藥物應用時間

接受清潔手術者，在術前0.5～2.0 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量>1 500 mL，手術中予給予第2劑。手術時間較短（<2 h）的清潔手術，術前用藥1次即可。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術后的4 h，總預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h，污染手術可根據患者情況酌量延長[4-5]。此次調查的217例手術患者中，97例手術患者于術前應用了抗菌藥物，而其中 57例于手術前24 h前即開始給藥是不合理的。抗菌藥物的提前使用并不能夠達到更好地降低SSI發生的機會，反而會導致耐藥菌株的產生，增加感染概率。調查的手術患者術后使用抗菌藥物時間普遍較長，超過3 d者高達185例，占85.25%，而用藥時間小于3 d者多是因為患者住院時間未超過3 d。術后長期使用抗菌藥物，殺滅了身體的正常菌群，而幸存下來的耐藥菌株感染了切口或造成二重感染將更加難以控制[6]。因此抗菌藥物“用多無害，用少有憂”的觀念在本院應盡量遺棄。術后有發熱、切口感染的患者有15例，抗菌藥物的使用時間都較長，最短的7 d，最長用藥時間達31 d，平均用藥14.57 d，延長抗菌藥物用藥時間并不是控制術后并發癥的首選。一般的，術后抗菌藥物應用至患者體溫正常，癥狀消退3～4 d即可，若臨床療效欠佳，急性感染則應在48～72 h考慮調整用藥。

3.3 抗菌藥物的聯合應用

此次調查的病例中，大多采取聯合用藥方式預防控制感染。而Ⅰ類切口手術中，有6例采取聯合用藥方案來預防感染，大可無此必要。另外，聯合用藥中出現了不合理聯合現象：如胃腸道手術多采用硝基咪唑類與各抗菌藥的聯合（65例，占聯合用藥的61.32%），說明了外科對厭氧菌感染的重視，然而第三代頭孢菌素本身就有抗厭氧菌作用，與硝基咪唑類的聯合（達15例，占聯合用藥的14.15%）有重復之忌[7]；林可霉素類大環內酯類為速效抑菌劑，應用后可使細菌迅速處于靜止狀態，使繁殖期或速效殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類不能發揮其殺菌作用而降低其療效，此次調查的病例中，尚有2例采用了此產生拮抗作用的聯合用藥方案。另外，圍術期抗菌藥物若是要聯用，二聯即可，三聯及三聯以上既無必要，又使患者發生不良反應的危險性增加[3]。

4 結論

抗菌藥物應用于圍術期時存在用藥品種少、起點高、憑主觀經驗選藥現象嚴重、聯合用藥不合理、用藥時間長等諸多問題。因此，外科醫生在求得技術上的日益精湛的同時，應嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》等抗菌藥物在臨床上應用的指征應用抗菌藥物。另外，醫院應按照抗菌藥物的“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全的抗菌藥物的分級管理制度[8]，成立以臨床藥師為成員的抗菌藥物應用督導小組。針對目前存在的抗菌藥物應用弊端加以改善，從各方面努力，提高抗菌藥物在臨床的應用水平，為患者提供更加安全、有效、合理、經濟的用藥環境。

[1]郭紅，郭代紅.外科清潔手術圍術期抗生素應用調查分析[J].科學技術與工程，2006，6（24）：3913-3915.

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[4]吳春喜.2007年我院外科圍術期抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2008，8（11）：812-813.

[5]周亮，馬建麗，王明媚.140例骨科清潔手術圍術期抗菌藥物的應用分析[J].藥學服務與研究，2008，8（2）：109-111.

[6]李小蘭，王東.圍術期抗生素應用現狀分析[J].西部醫學雜志，2009，21（1）：76-77.

[7]黃金蓮，李寧，周鵬.腹部手術患者270例圍術期抗菌藥物使用調查分析[J].實用醫學雜志，2008，24（21）：3716-3717.

[8]衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關的通知[R].衛辦醫政發[2009]38號.