老年冠心病無癥狀心肌缺血患者預后的相關因素分析

夏家惠

無癥狀心肌缺血(silentmyocardial ischemia， SMI)是指臨床有心肌缺血客觀依據，但缺乏胸痛、胸悶、心絞痛等相關臨床癥狀的一種心肌缺血狀態，亦稱隱匿型冠心病。在老年冠心病患者中SMI較為常見[1]，由于本病起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，容易忽視，常在未察覺的狀態下導致冠心病惡化，甚至引起心肌梗死或心源性休克等嚴重心臟事件的發生，因此研究老年冠心病患者發生SMI的相關因素對預后的影響，對臨床治療和預防冠心病無癥狀心肌缺血具有重要的意義。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年8月我院心內科住院的老年冠心病患者100名，其中男65名，女35名，年齡在62～83歲之間，平均(69.12±7.46)歲。患者病史在2～7年之間，所有病例均無以下情況發生：(1)近1個月內無急性心肌梗死；(2)失代償性心功能不全；(3)肝、腎功能不全；(4)未被控制的高血壓(BP＞160/100mmHg)；(5)除早搏外尚有其他嚴重心律失常[2]。

1.2 診斷標準

①冠心病診斷均符合1979年國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告中提出的冠心病診斷標準[3]。②患者入院后48h內由專門研究人員詢問病史，行常規心電圖檢查，化驗血、尿、便常規，檢查血脂、血糖、肝功能和腎功能等，并通過動態心電圖確診SMI。SMI診斷標準:根據24h動態心電圖記錄，J點后80ms處ST段水平或下斜型壓低≥1mm，持續≥1 min，不伴有心絞痛癥狀，即為SMI[4]。

表1 再發心臟事件與危險因素的關系[例（%）]

1.3 方法

所有患者在入院后由統一專業人員收集個人資料及相關病史，以后隨訪5年追蹤再發心肌梗死或心源性休克等心臟事件，隨訪時間截止到2011年4月，討論增加心臟事件的臨床相關危險因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。計量資料用t檢驗表示；計數資料用x2檢驗表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

再發心臟事件與危險因素的關系：臨床流行病學證實，糖尿病、高脂血癥、高血壓、左室肥厚和吸煙與再發心臟事件有密切的關系，可以認為是再發心臟事件的主要危險因素。所有數據經統計學分析P＜0.05。見表1。

3 討論

冠心病的發作以心絞痛為典型的特點，但有時可以沒有心絞痛的發生，被稱作無痛性心絞痛，多見于老年人。其發生的原因可能有：（1）由于年齡的增長，神經敏感性下降，老年人疼痛閾較年輕人高，對疼痛變的不敏感。有研究顯示，無癥狀心肌缺血患者對外部的多種疼痛剌激所致的疼痛與正常者相比較，其閾值均有明顯的升高。這可能與體內β-內啡肽基礎水平增高，伴疼痛敏感性降低有關[5]。（2）老年人平時活動少，心率相對慢，難以引起有效地疼痛。例如合并糖尿病的患者，由于微血管和副交感神經系統受損，降低了對缺血的癥狀的反應性；有些患者由于吸煙、高血壓、高血脂和其他基礎疾病的影響，掩蓋了患者心肌缺血導致胸痛的病因。（3）有報道顯示，經核素心肌灌注顯像、心電圖監測以及血流動力學測定表明無癥狀心肌缺血持續的時間短，有效側支循環建立早，左心室功能障礙程度輕、ST段降低的幅度低，冠狀動脈造影結果表明冠狀動脈病變程度輕，在一定范圍內達不到疼痛的閾值，因此也不會引起心絞痛等心臟癥狀[6]。

當老年患者并發糖尿病、高脂血癥、高血壓、左室肥厚以及有吸煙等不良嗜好時，會產生或加重心臟事件。有文獻報道，老年冠心病并發無癥狀心肌缺血有高血壓危險因素時，患者室早發生率高于正常老年人[7]，2型糖尿病患者常發生SMI，老年2型糖尿病合并SMI患者較單純2型糖尿病患者室性心律失常的發生率增高[8]。高脂血癥是促進冠心病發展的重要危險因素，膽固醇和甘油三酯的增高與冠心病的發生密切相關。左室肥厚時，左心室張力增加，心搏出量增多，加大心肌耗氧量，導致冠脈供血減少，易誘發心肌缺血，產生心臟癥狀甚至突發嚴重心臟事件。此外，肥大的心肌細胞增快電流傳導速度，引起折返，缺血心肌致顫閾降低，增加致命性心律失常風險[9-10]。

本實驗通過對100名患者隨訪5年，進行糖尿病、高脂血癥、高血壓、左室肥厚、吸煙等臨床相關危險因素的記錄分析，發現以上臨床特征可以作為導致心肌梗死或心源性休克等嚴重心臟事件的發生的相關危險因素。動態心電圖可有效地檢測老年冠心病無癥狀心肌缺血的發生，協助臨床進行診斷，如患者能積極消除或減輕上述危險因素，可改善患者的預后，減少嚴重心臟事件的發生，延長患者壽命，提高生活質量。

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