122例非侵襲性霉菌性鼻竇炎鼻內窺鏡的手術治療觀察

賀松坡

非侵襲性霉菌性鼻竇炎是常見的耳鼻咽喉科疾病，主要以上頜竇霉菌為主，其次為蝶竇。鼻竇患者常因頭痛、眼脹、自身感覺鼻內涕中帶血、膿涕或有臭氣就診。伴隨病理學、真菌學等科學的不斷發展，霉菌性鼻竇炎在臨床上的診斷率及發病率呈逐漸上升趨勢。由于鼻內窺鏡手術療法具有創傷小、操作精細、功能恢復完全等特點，為霉菌性鼻竇炎的治療提供了行之有效的方法。對于我院2010年7月～2011年3月接受的122例非侵襲性霉菌性鼻竇炎患者，均給予鼻內窺鏡效手術療法，術后效果良好，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年7月～2011年3月接受鼻內窺鏡手術治療的122例非侵襲性霉菌性鼻竇炎患者經病理檢查后確診，其中男性47例，女性75例。年齡33～80歲，平均年齡56歲?；颊卟〕?個月～8年，主要臨床癥狀：12例雙側發病，其余均為單側發病。其中25例流膿涕，38例鼻塞，31例回吸后涕中帶血，19例有面部腫脹麻木感，9例頭痛。

1.2 輔助檢查

CT檢查：患者術前行CT檢查，均檢測出竇腔混濁，54例患者的軟組織塊中發現密度不均勻的點狀或斑片狀鈣化灶，其中病變多見于上頜竇，其次為篩竇，24例單側上頜竇，13例雙側上頜竇，4例篩竇。鼻內窺鏡檢查：經鼻內窺鏡檢查知，患者病變的鼻竇口鼻道黏膜多伴有腫脹、出現膿性分泌物，11例中鼻道息肉增生，6例鉤突肥大，19例鼻中隔偏向患側呈顯著彎曲。

1.3 手術療法

全部患者均在強化和局部麻醉下進行鼻內窺鏡手術?；颊呷⊙雠P位，首先對患者鼻面部進行消毒鋪巾，利用丁卡因副腎棉片麻醉鼻腔表面2次。在鼻內窺鏡的引導下鉤突切除，清除中鼻道內的息肉或肉芽。將吸引管探入到竇腔,找到竇口后將上頜竇向后、向下擴大至1～6cm左右,之后可見竇腔中的膿液、干酪壞死物以及褐色霉菌塊，利用吸引器將其完全吸引清除，清除干凈后立即用生理鹽水和雙氧水多次沖洗竇腔至干凈為止。術中為了避免視神經和頸內動脈的損傷，竇腔黏膜無需鉗除，應盡量保持腔內正常黏膜。對于13例霉菌性上頜竇、4例篩竇患者借助鼻內窺鏡將其上頜竇、篩竇病變體進行徹底清除。19例患者接受表面麻醉以及局部浸潤麻醉,對鼻中隔向患側會對鼻竇窺鏡手術造成影響的患者，應先行鼻中隔矯正手術，徹底清除患者中鼻道內病變壞死組織，術后以膨脹海綿放置于鼻道，并于術后2～3d后將其取出，并1周后定期用生理鹽水沖洗竇腔3～6次。

2 結果

122例患者接受鼻內窺鏡手術療法后，113例患者癥狀消失，對其隨訪半年～1年后無復發現象，完全治愈，治愈率達92.6%。15例患者術后涕中仍帶血，9例患者鼻腔黏膜術后仍腫脹,因術中竇口擴大欠佳，造成引流不通暢，再次行鼻內窺鏡手術后得到治愈，詳見表1。

表1 122例患者行鼻內窺鏡手術后的結果

3 討論

3.1 非侵襲性霉菌性鼻竇炎

根據霉菌是否侵襲鼻腔黏膜可將霉菌性鼻竇炎劃分為兩種：霉菌侵襲性鼻竇炎和非侵襲性鼻竇炎，其中以非侵襲性常見。非侵襲性鼻竇炎多發對象為中老年女性，其致病菌主要為曲霉菌，一種能夠長期生存于人鼻竇和鼻腔內的條件致病菌。機體正常情況下不產生臨床癥狀，但當機體出現免疫力下降、鼻竇結構病變或異常情況時，就易繼發霉菌感染造成鼻竇和鼻腔的病變，從而產生臨床癥狀[1]。有學者認為霉菌的致病力與機體的低pH值、低免疫力、低氧、高糖環境有關[2]。

3.2 非侵襲性霉菌性鼻竇炎的臨床診斷標準

臨床上對非侵襲性霉菌性鼻竇炎的診斷標準：一是患者伴有頭痛、牙痛的癥狀，上頜竇鼻炎患者多出現上頜竇前壁區、鼻旁或患側顳部頭痛；二是非侵襲性霉菌性鼻竇炎多發病于單側鼻竇，雙側鼻竇發炎較少；三是患者具有不同于鼻咽癌暗紅色血痰的咖啡狀痰或回吸性褐色痰,為霉菌感染的主要特征；四是經CT顯像患者的單側鼻竇腔內密度不均勻，可見不規則、高密度、斑點狀的鈣化灶，此為真菌代謝產物的鈣化物。所以，CT檢查對于患者非侵襲性霉菌性鼻竇炎的診斷具有重要意義[3]。

3.3 手術治療非侵襲性霉菌性鼻竇炎

由于鼻腔結構病變、異常，鼻竇口狹窄引起的鼻腔阻塞是霉菌性鼻竇炎發生的主要原因，所以，手術治療是公認的非侵襲性霉菌性鼻竇炎的主要治療手段[4]。鼻內窺鏡療法可在明視下將鼻竇腔內病變以及竇口鼻道復合體徹底清除，矯正病變結構，保持鼻腔內引流的通暢無阻。與傳統的手術法相比，鼻內窺鏡術具有出血少、損傷小、操作方便、最大保留正常黏膜、恢復快等優點。伴隨鼻內窺鏡技術的普遍使用以及醫務者操作熟練程度的提高，本組122例患者均給予了鼻內窺鏡手術，患者病變大多數以上頜竇為中心,通過充分開放病變鼻竇腔切除鉤突，清除上頜竇內的干酪樣物。由于鼻內窺鏡手術可以最大程度地降低對竇腔內正常黏膜以及對鼻竇生理功能的損傷，術后我們取得了滿意的效果，113例患者癥狀消失，對其隨訪半年～1年后無復發現象，完全治愈，治愈率達92.6%。同時，對于122患者我們未給予全身或局部的抗真菌藥物，對治療結果影響不大，符合相關的文獻報道[5]。

3.4 及時預防術后復發

因上頜竇腔、蝶竇腔結構的不規則,容易留有死角,所以針對非侵襲性霉菌性鼻竇炎的手術治療并不能將致病菌徹底清除,術后遺留霉菌可當做正常菌群生存于鼻竇和鼻腔內，從而助于霉菌適宜生存微環境的繼續形成，造成術后復發。本組中5例患者均因術后鼻竇口、中鼻道黏膜腫脹引起的鼻竇腔引流阻塞不順暢而出現復發。因此，患者術后應定期使用生理鹽水和甲硝唑等進行沖洗，進一步清除霉菌團塊,維持鼻竇引流順暢,改變霉菌的生存環境,此為預防復發和治愈霉菌性鼻竇炎的關鍵所在[6]。

[1]吳健,范靜平,廖建春,等.72例非侵襲性真菌性鼻竇炎鼻內鏡手術[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(14):658.

[2]Van Cauwenberge P,Van Hoecke H,Bachert C.Pathogenesis of chronic rhinosinusitis [J].Curr Allergy Asthma Rep,2006,6(6):487-94.

[3]呂秋萍,孫敬武,葉非常,等.鼻竇霉菌病的雙徑路鼻內窺鏡手術體會[J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2002,9(1):56-57.

[4]Lanza DC,Dhong HJ,Tantilipikorn P.Fungus and chronic rhinosinusitis:form bench to clinical understanding[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2006,196:27-34.

[5]張榮仙,李源,曾轉萍,等.真菌性鼻-鼻竇炎發病相關因素及臨床特征分析[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2006,41(3):163-166.

[6]陳紫暉.鼻內窺鏡治療慢性鼻竇炎鼻息肉58例療效觀察[J].當代醫學,2010,16(6):69-70.