不同抗抑郁治療對(duì)卒中后抑郁患者影響的臨床研究

閆海燕 袁棟才 張鳳春 周 娜 吳 睿

河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北衡水 053000

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中常見的并發(fā)癥，屬繼發(fā)性抑郁癥。一般情況下會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能康復(fù)產(chǎn)生不利影響，減弱治療效果，明顯降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者增加致死率。PSD已經(jīng)成為影響患者功能恢復(fù)和卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)為期72周的試驗(yàn)表明，PSD絕大多數(shù)是在卒中后8周內(nèi)發(fā)生，且持續(xù)至48或72周，因此PSD多發(fā)生在發(fā)病早期。如何有效地預(yù)防和治療PSD是目前臨床面臨的一大難題。本研究目的在于探討規(guī)范化的心理康復(fù)治療及新型抗抑郁藥物噻奈普汀是否能有效地治療腦卒中后抑郁障礙、改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2008年5月～2010年12月我院神經(jīng)科128例患者作為研究對(duì)象，所有患者均為首次腦卒中住院，其中男62例，女 66例，年齡 41～66歲，平均（52.4±1.7）歲。入院時(shí)行 CT 或MRI檢查明確為腦血管破裂出血或腦血管堵塞梗死，并具有明顯臨床特征，發(fā)病時(shí)間≤48 h，入組患者漢密頓抑郁量表評(píng)分＞8分且＜35分。所有患者均無感覺性失語。用智力評(píng)分量表（MMSE）排除認(rèn)知功能障礙。既往無抑郁病史及服藥史；排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁；無明顯的人格障礙；近期無嚴(yán)重的負(fù)性生活事件；無長(zhǎng)期或嚴(yán)重的糖尿病、冠心病、肝腎功能障礙等軀體疾病者；無癲癇病史。將入選患者隨機(jī)分為四組：對(duì)照組（A組）、心理治療組（B組）、噻奈普汀治療組（C組）、心理治療并噻奈普汀治療組（D組）。四組在年齡、性別、發(fā)病部位、病變性質(zhì)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。四組在治療前漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及日常生活能力表（activity of daily living，ADL）評(píng)分比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 根據(jù)患者的病情，腦出血患者以穩(wěn)定血壓、控制血糖、營養(yǎng)腦細(xì)胞為主，腦血管堵塞缺血患者加用抗凝藥物、改善腦循環(huán)藥物及康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、語言誘導(dǎo)。

1.2.2 心理治療 包括：①有專科護(hù)士在入院時(shí)主動(dòng)地向患者及其家屬詳細(xì)講解病情、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)進(jìn)行健康宣教、講解與疾病相關(guān)的營養(yǎng)知識(shí)并告知負(fù)面情緒對(duì)疾患影響，詳細(xì)了解患者的家庭環(huán)境及工作生活狀況；協(xié)助家屬解除患者的顧慮和解決實(shí)際問題。②每周進(jìn)行2次以上的心理輔導(dǎo)：根據(jù)不同患者采用個(gè)性化治療方案，對(duì)患者進(jìn)行贊賞、鼓勵(lì)和美好的語言勸導(dǎo)，制造情景緩解患者不良情緒。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我療法，比如發(fā)散想象、轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸訓(xùn)練、自我激勵(lì)等減壓技巧。康復(fù)治療時(shí)給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和表揚(yáng)，提高患者的主觀能動(dòng)性，激發(fā)出患者的康復(fù)訓(xùn)練熱情。向患者親友進(jìn)行全面的康復(fù)及心理治療指導(dǎo)，促使親友最大限度配合治療，確保患者能夠得到更好的、持續(xù)不間斷的、正確的康復(fù)和心理訓(xùn)練。③出院時(shí)反復(fù)告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)的重要性，幫助患者制訂可靠、詳實(shí)的方案，定期隨訪，每4周隨訪1次。

1.2.3 藥物治療 口服噻奈普汀12.5 mg/次，每日3次，頓服。服用12周。

1.3 療效評(píng)定

分別將治療前和治療后4周、8周、12周用HAMA[1]和日常生活能力（ADL）評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。HAMA主要包括入睡困難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、體重減輕及自知力等17項(xiàng)，并按無癥狀（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3 分）、很重（4 分）進(jìn)行評(píng)分；ADL 主要采用 Barthel指數(shù)記分法，從實(shí)用角度進(jìn)行評(píng)定，將10項(xiàng)內(nèi)容分為3級(jí)：總分大于60分為良，60～41為中（有功能障礙，部分依賴），小于40分為重（依賴較明顯或完全依賴）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組治療方法在4周、8周、12周時(shí)HAMA變化

治療前各組之間HAMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，各組治療后4周、8周及12周HAMA評(píng)分明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與治療后4周比較，各組治療后8周及12周HAMA評(píng)分明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后4周以A組作為對(duì)照組，各組及每?jī)山M間除B、C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），其中與A、B、C組比較，D組HAMA評(píng)分減小最顯著 （P＜0.01）；治療后8周及12周以A組作為對(duì)照組，各組及每?jī)山M間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），其中與 A、B、C組比較，D 組 HAMA 評(píng)分減小最顯著（P＜0.01）。見表1。

表1 四組在治療前和治療后4周、8周、12周HAMA的變化（x±s，分）

2.2 各種治療方法在不同階段對(duì)日常生活能力的影響

治療前各組之間ADL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，各組治療后4周、8周及12周ADL降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與治療后4周比較，各組治療后8周及12周ADL明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后4周以A組作為對(duì)照組，各組及每?jī)山M間除B、C組之間ADL降低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中與 A、B、C 組比較，D 組 HADL 降低最顯著（P＜0.01）；治療后8周及12周以A組作為對(duì)照組，各組及每?jī)山M間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中與A、B、C組比較，D組HADL降低最顯著（P＜0.01）。見表2。

表2 四組在治療前和治療后4周、8周、12周ADL的變化（x±s，分）

3 討論

卒中后抑郁以情緒低落、情緒不穩(wěn)、經(jīng)常感到委屈想哭、語言減少、不愛與人交往等為主要臨床特征，輕型表現(xiàn)為能力減退、社會(huì)性退縮、興趣喪失、睡眠障礙、流淚等。重型表現(xiàn)有悲傷、焦慮、早醒、食欲減退、厭世或自殺。最新的研究提示，卒中后抑郁增加患者的病死率，PSD患者11.3%有自殺念頭[2]，腦卒中后抑郁與死亡間的聯(lián)系獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素[3]。需引起臨床醫(yī)師的高度重視。

腦卒中后抑郁障礙使患者的心理調(diào)節(jié)能力大大降低，從而容易對(duì)自己能力或疾病本身產(chǎn)生消極的評(píng)價(jià)，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及社會(huì)支持產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，這種負(fù)性情緒導(dǎo)致治療主動(dòng)性降低，影響患者的預(yù)后，甚至容易出現(xiàn)卒中的復(fù)發(fā)。盡早地給予患者及家屬一套完善的康復(fù)計(jì)劃，啟動(dòng)患者的心理防御機(jī)制，對(duì)腦卒中治療有非常積極意義。心理康復(fù)的重點(diǎn)在于幫助腦卒中患者建立對(duì)卒中的正確認(rèn)知，引導(dǎo)患者摒棄破壞性的觀念和情緒，通過學(xué)習(xí)自我行為療法，促使患者更好的發(fā)揮自己的潛力，增強(qiáng)主動(dòng)訓(xùn)練，更好地改善卒中的預(yù)后[4]。

卒中后情感障礙與多種生物學(xué)改變有關(guān)，其中之一是在某些特定位點(diǎn)的腦組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即所謂“神經(jīng)可塑性障礙”。神經(jīng)可塑性是大腦在應(yīng)對(duì)周圍環(huán)境的改變時(shí)所保持的適當(dāng)應(yīng)答狀態(tài)的一種能力。這種改變最重要部位之一在海馬，抑郁癥患者海馬體積減小，有研究發(fā)現(xiàn)海馬的這種改變可被某些抗抑郁藥物糾正[5]。報(bào)道卒中后抑郁患者海馬部位同樣存在結(jié)構(gòu)異常，最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[6]，噻奈普汀能使患者抑郁狀態(tài)下異常的海馬結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)或預(yù)防這種結(jié)構(gòu)異常。本研究中顯示患者服用該藥治療取得良好的療效，抑郁狀態(tài)得到很好的緩解，日常生活能力也有相應(yīng)的提高，且未見噻奈普汀引起血液、肝、腎功能損傷的病例，不良反應(yīng)輕微，值得在臨床推廣。

總之，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行綜合的心理康復(fù)治療，能夠減輕患者的抑郁癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

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