我國中老年人健康需求實證研究——基于性別和城鄉的分析

張 琳

(山東大學 經濟研究院，山東 濟南 250100)

一、引 言

伴隨著我國經濟的高速發展，人們生活水平不斷提高，我國居民健康水平也不斷提高，全國人口平均預期壽命從1990年的68.55歲提高到2000年的71.40歲，同時衛生費用支出也迅速增加，從2000年的4 586.6億元增加到2006年的9 843.3億元，衛生費用支出的增長率大部分時間超過GDP的增長率。①數據來源:《中國統計年鑒》各期。人均壽命的提高加劇了我國人口老齡化的程度，我國老年人全年人均醫療費是總人口的2.56倍，占總人口10%的老年人口醫療費用占總人均醫療費用的30%，人口老齡化將大大增加我國衛生費用的支出。②資料來源:http://news.sohu.com/20060305/n242133633.shtml.對這些問題的研究都可以概括為對我國中老年居民健康需求和醫療衛生服務需求的研究。

對健康需求和醫療衛生服務需求的研究，國際通行的方法是基于人力資本理論的Grossman健康需求模型。Grossman通過將健康看做一種人力資本，建立了確定健康需求的模型，進而通過對健康需求的選擇來確定對醫療衛生服務的需求。在此基礎上討論了健康資本折舊率、工資率和教育資本的變化對健康需求和醫療衛生服務需求的影響以及作用機制［1］。

二、文獻回顧

經濟學家很早就將健康看做人力資本的一個重要組成部分［2］。但是直到1972年，Grossman才第一次建立了基于人力資本理論的健康需求模型［1］。首先，該理論強調了健康作為人力資本，與其他人力資本尤其是教育的區別，即教育主要通過影響個人在生產部門和非生產部門的勞動效率來提高個人的效用，而健康主要通過延長勞動時間來提高個人的效用。其次，該理論區分了健康需求和醫療衛生服務需求。健康資本作為一種耐耗品，其存量的增加是通過對醫療衛生服務的投入來實現的，所以，人們對醫療衛生服務的需求是基于對健康需求的引致需求。

Grossman創造性的工作為后來的學者用經濟學的框架研究健康需求和醫療服務需求奠定了基礎。到目前為止，對Grossman模型理論上的主要擴展有三個方面:一是將不確定性引入到模型中，分析在存在不確定性的情況下，個體對健康需求和醫療衛生服務需求有什么變化［3］-［6］;二是將模型從以個人為基礎拓展到家庭為健康生產的基本單元［7］-［8］;三是建立了在生命周期基礎上的健康需求動態模型，并運用面板數據對模型進行了實證分析［9］。

大量的文獻在Grossman模型的基礎上進行了實證分析，試圖找出各種因素對人們健康需求和醫療衛生服務需求的影響［10］-［13］，或者某個因素對不同人群影響作用的差異［14］-［16］。這些影響因素主要包括:社會學方面的因素，如性別、年齡、種族、婚姻狀況、受教育程度等;經濟學方面的因素，如資產、年收入水平等;行為習慣，如飲食習慣、是否經常鍛煉身體;還有獲取醫療服務資源的可行性等。這些因素顯然影響著人們的健康水平，但是健康水平同樣對某些因素有反向的影響。由此產生了實證中的內生性問題，導致無法得到無偏一致的參數估計值。另外，Fuchs認為可能存在某些不可觀測的因素，比如個人能力、時間偏好等，它同時作用于健康水平和其他影響因素［17］，將這些不可觀測的因素量化加入模型或采用工具變量的方法，從而獲得更有效的估計［18］-［19］。

為了解決內生性問題，多種方法被運用到健康經濟學的實證中。這些方法一是估計結構模型［20］-［22］，二是使用工具變量［24］-［25］，三是通過比較兩個制度不同的國家，考察不同國家的不同的制度結構是否導致某些因素對健康的影響途徑發生變化［26］。

國內的文獻大多采用中國健康與營養調查 (China Health and Nutrition Survey，CHNS)的數據，CHNS是由北卡羅來納大學人口研究中心﹑美國國家營養與食物安全研究所和中國疾病與預防控制中心合作開展的調查項目。自1989年開始，該調查已經進行了8次，是一個包含多次調查數據的面板數據庫。所以，使用這個數據庫的文獻多數使用面板數據做分析［27］，也有的使用截面數據［28］。

在健康需求的影響因素分析中，文獻多用自評健康對微觀個體的健康狀況進行度量［29］，或構造健康指標，如生活質量指標 QWB［27］-［30］、健康相關的生活質量 HRQoL［31］。相對應的，用 Probit或Logit排序選擇模型、OLS模型、2SLS模型等對影響健康的因素進行分析。

在醫療衛生服務需求的影響因素分析中，文獻多用兩周就診次數、醫療衛生支出等衡量醫療衛生服務需求，使用兩部模型 (Two-Part Model)來分析性別、收入、醫療可及性等因素對醫療衛生服務需求的影響［32］-［33］。王俊等考察了居民選擇不同層次醫療服務的影響因素［34］。對于實證中可能存在的內生性問題，多采用工具變量估計。

以上文獻從微觀層面考察健康需求和醫療服務需求影響因素，基本都是基于Grossman模型，但是估計的結果與Grossman模型的預測存在不一致的地方。趙忠認為，對衛生服務經驗研究的困難不在于構建經濟學模型，而在于正確估計模型，這個困難是由衛生服務的不確定性及道德風險、逆向選擇和誘導性消費等因素造成的。

三、數據及實證分析

1.數據及變量說明

本文的數據來自北京大學國家發展研究院2008年在浙江和甘肅兩省進行的中國健康與養老追蹤調查 (CHARLS)。這次調查對象的年齡基本都在45歲以上，多數在50—70歲之間，按照我國45—59歲人群為中年人，60歲以上為老年人的劃分標準，CHARLS的數據非常適合用來反映我國中老年人的基本情況。

本文希望通過微觀數據的實證來分析各因素對我國中老年居民健康需求的影響。表1給出了我們在實證中所使用變量的基本統計情況，如表1所示。

表1 變量描述及基本統計

我們采取受訪者對自己健康狀況的判斷估計作為健康存量的衡量，將受訪者對自己健康狀況的判斷分成四個等級，其中差、一般、好、很好分別對應的健康水平H=1、2、3、4。表2是健康水平的統計描述情況。從表2中可以看出，大部分受訪者的健康水平是一般。其中，女性的平均健康水平低于男性，但分布更加均衡;城鎮居民的平均健康水平高于農村，分布也更加均衡。進而分別將性別、城鄉作為分組變量，對健康水平做平均值差異的t檢驗發現，男女、城鄉之間中老年人的健康水平均值的確存在顯著的差異，如表2所示。

與受訪者的自評健康狀況對應，我們采用Probit排序選擇模型對我國中老年居民的健康需求模型進行估計。

表2 健康水平分性別和分城鄉的描述統計

2.教育資本變量的內生性檢驗

健康資本和教育資本作為兩個最重要的人力資本，兩者之間存在相互促進的影響，導致我們估計的模型可能存在內生性問題。我們認為一個人年輕時的健康水平對受教育的程度影響更大，同時作為健康稟賦對未來的健康具有重要的影響作用，所以我們在模型中添加了受訪者15歲之前的健康水平這個自變量，來剔除健康對教育的反向影響。但是我們采用了受訪者教育程度這個變量來作為教育資本的測算，存在測量誤差。由于教育資本的測量誤差或者遺漏變量，同樣可能導致內生性問題。

我們選取了可能的內生變量，即受訪者教育程度相關的受訪者第一個子女的教育程度 (IV1)、受訪者配偶的教育程度 (IV2)以及受訪者在第一個子女出生時的年齡 (IV3)作為工具變量，對模型進行估計。

通過相關性的檢驗，筆者發現，IV3與受訪者的教育程度相關性不高，IV1和IV2與受訪者的教育程度相關性較強，因此保留這兩個工具變量。表3給出了在Probit排序選擇模型中利用工具變量法對模型進行估計的結果。

我們知道，如果變量不具有內生性，使用工具變量估計就不是有效的。所以，筆者對教育程度這個可能具有內生性的變量進行了檢驗。先用被懷疑的內生變量受訪者的教育程度，對模型中所有其他的解釋變量和工具變量IV1、IV2進行回歸，并提取其殘差ε。然后把該殘差加入到Probit排序選擇模型中作為一個新的解釋變量繼續回歸，如果其系數顯著，則說明受訪者的教育程度確實是一個內生變量。表3的最后一行給出了殘差系數的顯著性水平，可以看出，在5%的顯著性水平下，我們不能拒絕受訪者教育程度外生性的假設，即這個變量不存在內生性。所以，接下來我們用Probit排序選擇模型來估計并分析各種因素對健康需求的影響，如表3所示。

表3 工具變量估計結果:因變量Health

3.Probit排序選擇模型估計及參數分析

采用Probit排序選擇模型對影響健康的年齡、教育資本、收入等因素進行分析，如表4所示。

表4 Probit排序選擇模型的估計結果:因變量Health

從表4中可以看出，在全部樣本的Probit排序選擇模型估計中，性別和城鄉虛擬變量的系數都顯著為正，表明同樣條件下，男性的健康水平高于女性，城鎮居民的健康水平高于農村居民。與我國女性平均期望壽命高于男性不同，①2005年，我國男性期望壽命為70歲，女性為74歲 (資料來源:《2010中國衛生統計年鑒》)。我們的估計認為男性的健康水平更高，這可能與本文衡量健康選取的代理變量有關。本文選取自評健康狀況作為健康的代理變量，女性對自身的健康要求更高，可能導致女性過低評價了自身的健康。

婚姻狀況虛擬變量的系數顯著為正，表明婚姻狀況穩定、與配偶生活在一起的中老年人的健康狀況更好。配偶之間，尤其是老年配偶之間互相照料，對健康有正向的影響。

受訪者15歲之前的健康水平對目前的健康水平有著顯著的正向影響。15歲之前健康水平良好意味著更健康的基因，青少年時期相對充足的營養攝入，顯然對今后的健康有正向的影響。

年齡對健康水平的影響顯著為負。年齡的增長，尤其是高齡人群年齡的增長，大大地提高了健康資本折舊率，提高了健康資本的成本，導致了對健康資本需求的減少。

教育程度對健康水平的影響為正，但是在所有設定樣本估計中作用都不顯著。教育程度對健康水平的影響不顯著，并不符合Grossman健康需求理論的預測，這可能與本文所采用的數據有很大關系。本文的受訪者都是中老年人，基本上出生在建國前后，那時的教育并沒有受到廣泛的重視，后來文化大革命的發生更是中斷了那個年代幾乎所有人受教育的機會，所以受教育程度在兩代人代內和代際間的差異都不明顯。同時受教育年限只是對教育資本的一個測算，存在測量誤差。這些都可能導致教育程度對健康水平的影響不顯著。

收入水平對健康水平的影響顯著為正，所有的設定樣本估計都表明了這一點。顯然，高收入體現了更高的健康邊際產出，從而提高了對健康的需求。另外，表4中還列出了分別以性別和城鄉虛擬變量分組的模型回歸系數。對表4中的數據綜合分析可以發現，教育程度對女性健康水平的影響更明顯，因此，加強對女性教育的投入不僅可以提高女性的健康水平，通過良好的婚姻狀況，也會間接提高男性的健康水平。婚姻狀況、年齡和收入對男性健康水平的影響更明顯。這意味著隨著年齡的增加，當男性面臨退休，收入明顯下降時，健康水平會受到很大的負向影響，所以，我們應該對這個時期的老年男性傾注更多的關心。

城鄉居民的健康需求模型估計的數據顯示，年齡對城鎮居民健康水平的影響較農村居民更顯著，這可能由于農村居民年復一年的生產、生活模式隨年齡的增長變化不大，因此年齡對其健康水平影響不明顯。而收入對農村居民的健康水平影響明顯，這可能由于農村的基礎設施和醫療體系比較薄弱，農村居民收入的增加對其改善生活環境、增加就醫的可能性有著顯著的影響。

四、結 論

本文運用Grossman健康需求模型對我國中老年居民的健康需求進行了實證分析。在健康需求模型中，通過內生性檢驗發現，教育這個重要的人力資本變量不存在內生性問題。運用Probit排序選擇模型發現:第一，男性的健康水平比女性高，城鎮居民的健康水平比農村居民高。第二，整體上來看，收入和年齡對健康水平的影響符合Grossman模型的預測，且影響顯著。相比之下，教育的影響不明確而且不顯著。穩定的婚姻狀況和青少年時期健康的體魄對中老年健康有顯著的正向作用。第三，在性別差異方面，教育對女性健康的影響更大，而年齡和收入對男性健康的影響更大。在城鄉差異方面，年齡對城鎮居民的健康影響更顯著，收入對農村居民的健康影響更大。

總體上來看，我國數據對Grossman健康需求模型的擬合并不十分理想。根本原因在于Grossman健康需求理論建立在醫療衛生服務效果的確定性和醫療衛生服務供需均衡的假設基礎上。第一個假設顯然與實際不符，需要我們對理論和模型本身做出進一步的改進。第二個假設在目前中國醫療衛生服務的條件下是遠遠不成立的，我國目前存在著嚴重的醫療衛生資源供給不足的問題，大量醫療衛生服務需求得不到滿足，更不用提通過醫療衛生服務來實現的健康需求。不過，實證的結果還是給我們未來資源的配置提供了一些參考。比如，增加農村居民的可支配收入、提高農村居民受教育的水平、增強農村醫療衛生服務的可及性對于提高農村居民的整體健康水平有顯著的作用。

［1］Grossman，M.On the Concept of Health Capital and the Demand for Health［J］.Journal of Political Economy，1972，(2).

［2］Mushkin，S.J.Health as an Investment［J］.Journal of Political Economy，1962，(5).

［3］Cropper，M.L.Health，Investment in Health，and Occupational Choice［J］.Journal of Political Economy，1977，(6).

［4］Dardanoni，V.，Wagstaff，A.Uncertainty，Inequalities in Health and the Demand for Health ［J］.Journal of Health Economics，1987，(6).

［5］Selden，T.M.Uncertainty and Health Care Spending by the Poor:The Human Capital Model Revisited ［J］.Journal of Health Economics，1993，(12).

［6］Chang，F.R.Uncertainty and Investment in Health ［J］.Journal of Health Economics，1996，15(3).

［7］Jacobson，L.The Family as Producer of Health:An Extended Grossman Model［J］.Journal of Health Economics，2000，(5).

［8］Grossman，A.M.Health and the Household［J］.Review of Economics of the Household，2009，(3).

［9］Dustmann，C.，Frank，W.Wages and the Demand for Health:A Life Cycle Analysis［R］.Working Paper，2000.

［10］Smith，J.P.Healthy Bodies and Thick Wallets:The Dual Relationship between Health and Economic Status［J］.Journal of Economic Perspectives，1999，(2).

［11］Feinstein，J.S.The Relationship between Socioeconomic Status and Health:A Review of the Literature［J］.The Milbank Quarterly，1993，(2).

［12］Amaghionyeodiwe，L.A.Determinants of the Choice of Health Care Provider in Nigeria［J］.Health Care Manage Science，2008，(3).

［13］Mocan，H.N.，Tekin，E.The Demand for Medical Care in Urban China［J］.World Development，2004，(2).

［14］Smith，J.P.，Kington，R.Demographic and Economic Correlates of Health in Old Age［J］.Demography，1997，(1).

［15］Deaton，A.S.Aging，Religion，and Health［R］.Working Paper，2009.

［16］Gupta，N.D.，Greve，J.Gender Differences in the Demand for Health Care:Do Men Invest Less in Their Health than Women?［R］.Working Paper，2007.

［17］Fuchs，V.R.Economic Aspects of Health［M］.Chicago:The University of Chicago Press，1982.

［18］Barker，G.S.，Casey B.M.The Endogenous Determination of Time Preference ［J］.Quarterly Journal of Economics，1997，(3).

［19］De Walque，D.Education，Information，and Smoking Decisions:Evidence From Smoking Histories，1940-2000 ［R］.World Bank Working Paper，2005.

［20］Wagstaff，A.The Demand for Health:Some New Empirical Evidence［J］.Journal of Health Economics，1986，(3).

［21］Lee，L.F.Health and Wage:A Simultaneous Equation Model with Multiple Discrete Indicators ［J］.International Economic Review，1982，(1).

［22］Gomez，M.I.，Ranney，C.K.Effects of Food and Health Spending Patterns on the Health of the Elderly［R］.Working Paper，2002.

［23］Ettner，S.L.New Evidence on the Relationship between Income and Health ［J］.Journal of Health Economics，1996，15(1).

［24］Grossman，M.The Demand for Health，30 Years Later:A Very Personal Retrospective and Prospective Reflection ［J］.Journal of Health Economics，2004，(4).

［25］Grossman，M.The Relationship between Health and Schooling［J］.Eastern Economic Journal，2008，(3).

［26］Hurd，M.，Kapteyn，A.Health，Wealth，and the Role of Institutions［J］.The Journal of Human Resources，2003，(2).

［27］解堊.與收入相關的健康及醫療服務利用不平等研究［J］.經濟研究，2009，(2).

［28］趙忠，侯振剛.我國城鎮居民的健康需求與Grossman模型——來自截面數據的證據［J］.經濟研究，2005，(10).

［29］雷曉燕，譚力，趙耀輝.退休會影響健康嗎?［J］.經濟學季刊，2010，(4).

［30］苗艷青，陳文晶.空氣污染和健康需求:Grossman模型的應用［J］.世界經濟，2010，(6).

［31］汪宏，David，A.Kindig，J.M.由歐洲五維健康量表衡量的健康相關生活質量的決定:來自中國北京的數據［J］.世界經濟文匯，2006，(1).

［32］高夢滔，姚洋.性別、生命周期與家庭內部健康投資［J］.經濟研究，2004，(4).

［33］黃楓，甘犁.過度需求還是有效需求?——城鎮老人健康與醫療保險的實證分析［J］.經濟研究，2010，(6).

［34］王俊，昌忠澤，劉宏.中國居民衛生醫療需求行為研究［J］.經濟研究，2008，(7).

［35］吳國平.我國老年監護制度的立法構建［J］.南通大學學報社會科學版，，2010，(2).