PFNA治療轉子間骨折

劉建峰

轉子間骨折是老年人的主要健康危險，盡管大量的內固定物被應用，但是轉子間骨折理想的內置物是允許治療后早期活動。穩定的固定應盡可能小得損傷。髓內設計的生物力學特性最適合這種觀點。股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)被AO/ASIF設計解決了器械問題，文獻報道有好的結果，很少有并發癥［1］?，F在AO/ASIF發展了一種新的髓內釘系統，防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)，這一新的內置物改善了轉之間骨折的治療，尤其是老年患者。2008年1月至2010年12月我院PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折100例，取得滿意療效，我們比較PFNA與其他髓內設計，以了解PFNA的優點和缺點，手術時間，術中出血量，術中和術后的并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月100例轉子間骨折應用PFNA手術，患者均有骨質疏松，應用骨密度測量儀確定，男32例，女68例;年齡68～90歲，平均82歲。骨折根據AO分型，A1型50例，A2型40例，A3型10例。全部骨折由低能量引起，最常見為摔傷。

1.2 手術方法 采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉，取仰臥位，手法牽引或用牽引床維持牽引，C型臂X線機監視下閉合復位，患肢稍內收位，取股骨大粗隆頂點向近端作直切口。確定大粗隆頂點偏內側前1/3與后2/3交界處為進針點，透視確認在髓腔內，近端擴髓，置入髓腔內釘，深度合適后，確定前傾角，再向股骨頸內分別打入導針，位于股骨頸下半部，測量螺旋刀的長度，股骨外側皮質擴孔，選擇相應的螺旋刀片用錘敲入，鎖定螺旋刀片。瞄準器導向動態或靜態鎖定遠端螺釘，近端擰入尾帽。

2 結果

手術時間30～80min，平均45min，術中出血量平均50ml(30～100ml)。平均隨訪14.6個月(12～24個月)。術中和術后并發癥(見表1)，無深部感染，無失敗或內置物斷裂，螺旋刀片側滑(＞10mm)，有4例，但沒必要再手術，因為患者沒有臨床癥狀。

表1 術中和術后并發癥

必須再手術2例(2%)，1例內置物退出，給予全髖關節置換治療。1例股骨干骨折(見圖1)，由于新的損傷，應用加長PFNA后愈合。骨折除1例外余全部愈合。

圖1 術后股骨干骨折

3 討論

轉子間骨折在老年人很常見，如果長期臥床后果極差。穩定的固定允許早期活動是最佳的治療的選擇，髓內設計廣泛的應用，因為它們的生物力學的優點。我們的研究的目的是確定PFNA于其他髓內設計是否一樣有效。

PFNA系統被AO/ASIF在2004設計成功，主要的設計的特點是螺旋刀片有大的表面積，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質對骨質起填壓作用，逐漸增加的芯直徑確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力和穩定性［2］。釘尖的形狀減少了應力集中，遠端可選擇靜態或動態鎖定。

在骨質疏松的患者，PFNA的設計達到更好的固定力量，一個簡單的設計比其他的內置物，插入的螺旋刀片完成骨的壓縮，并且比螺釘有更少的骨折移位，生物力學測試螺旋刀片比螺釘有更高的抵抗退出能力［3］。PFNA的螺旋刀片生物力學上更適合不穩定的轉子間骨折和骨質疏松的轉子間骨折。然而，我們的研究PFNA螺旋刀片的退出可能由于插入的不足，細心和足夠的刀片的插入或尾帽的鎖定可能比生物力學的穩定更重要。

在我們的研究中，手術時間和術中出血比PFN的研究更少［4，5］。我們認為PFNA的螺旋刀片比PFN的手術過程更簡單，PFNA有更低的侵入力，可能為轉子間骨折更好的內置物，尤其在老年人。

PFN解決了術前和術后的技術并發癥。根據文獻這些并發癥3%～7%的患者需要在手術。在我們的研究中，再手術(2%)和PFN一樣低［3］。我們有2例再手術，1例股骨干骨折，由于摔傷;1例內固定退出，由于螺旋刀片插入的不足。指出細心和足夠的刀片的插入或尾帽的鎖定對于預防并發癥最重要。

在我們的研究中，螺旋刀片側滑有4例。盡管在其他的髓內內置物大腿側面壓痛叫溫和，我們的研究沒有這些不適。原因可能是PFNA的螺旋刀片的尾部加工為圓型能減少皮膚和筋膜的刺激。

我們的研究PFNA與以前的髓內設計一樣有效，PFNA比PFN并發癥低。轉子間骨折內固定物的設計，沒有一種沒有并發癥。因此，手術中骨折的最佳的復位和合適的內固定物選擇最重要。

［1］Al-yassari G，Langstaff RJ，Jones JW，Al Lami M.The AO/ASIF proximal femoral nail(PFN)for the treatment of un stable trochanteric fracture.Injury，2002，16:386-93.

［2］Windolf M，Braunstein V，Dutoit C，Schwieger K.Is a helical shaped implant a superior alternative to the Dynamic Hip Screw for unstable femoral neck fractures?A biomechanical investigation.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2009，24:59-64.

［3］Sommers MB，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation.J Orthop Trauma，2004，18:361-368.

［4］Takigami I，Ohara A，Yamanaka K，et al.［Treatment and surgical technique for trochanteric fracture of the femur with proximal femoral nail］.Seikeigeka(Orthopedic Surgery)，2005，56:1747-1750.

［5］Domingo LJ，Cecilia D，Herrera A，Resines C.Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail.Int Orthop，2001，25:298-301.