超聲橫切掃描與旁正中縱切掃描在肥胖患者硬膜外穿刺定位中的應用比較

張同軍 童麗 王志斌 孫學飛 王福朝 王忠義

肥胖患者硬膜外穿刺體表定位比較困難，有研究顯示旁正中縱向掃描可有效定位并引導硬膜外穿刺［1］，但我們認為超聲橫切掃描可提供高質量的圖像，操作更簡便，更易于掌握。本研究通過比較超聲橫切掃描與旁正中縱切掃描在肥胖患者硬膜外穿刺定位中的應用，旨在評估超聲橫切掃描定位在肥胖患者硬膜外穿刺定位中應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例肥胖患者(肥胖指數BMI≥30)。男23例，女37例，年齡16～65歲，平均42.5歲。體重85～155 kg，下肢手術32例，剖宮產手術18例，子宮全切手術10例。排除椎管內麻醉禁忌患者。隨機分為兩組(n=30)，即超聲旁正中縱切掃描定位定位組(p組)和超聲橫切掃描定位組(h組)。

1.2 儀器與方法 儀器采用美國泰圣公司生產的Terason2000+型超聲診斷儀，高清晰12L5高頻電子線陣探頭?；颊呔∽髠扰P位，根據手術部位初步確定目標椎間隙。超聲橫切掃描定位組(h組)，首先使用超聲探頭垂直于脊柱長軸橫切掃描，尋找并確定穿刺間隙后緩慢向頭端或尾端移動探頭以獲取椎間隙的最佳圖像，做好標記并通過探頭角度模擬進針的角度。超聲旁正中縱切掃描定位組(p組)，探頭放置在棘突旁開1～1.5 cm，探頭稍向脊柱中線傾斜，讓聲束透過椎間隙進入椎管。在初步確定目標椎間隙處掃描，以硬膜外相關結構顯示最為清楚的間隙為穿刺點，獲得最佳圖像，做好標記并通過探頭角度模擬進針的角度。兩組定位成功后常規消毒穿刺部位、鋪消毒單，在標記處做局部麻醉，然后沿著模擬進針的角度分別行正中入路(h組)和旁正中入路(p組)硬膜外穿刺，以空氣阻力消失法確定針尖到達硬膜外腔。

1.3 觀察指標 觀察兩組超聲定位時間、穿刺時間(開始穿刺至導管固定完畢)、穿刺成功率、硬膜外置管困難發生例數(置入耗間超過30 s)、術后腰痛發生例數等指標并進行比較。

2 結果

兩組肥胖患者的年齡、性別、肥胖指數等一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者術前一般情況(n=30，)

表1 兩組患者術前一般情況(n=30，)

組別 性別(男/女) 年齡(歲)肥胖指數A組20/10 45±16 42±4 B組18/12 46±15 41±5

60例肥胖患者中，超聲橫切掃描定位組(h組)超聲定位時間、穿刺時間比超聲旁正中縱切掃描定位組(p組)明顯縮短(P＜0.05)，超聲橫切掃描定位組(h組)硬膜外置管困難例數和穿刺次數均少于超聲旁正中縱切掃描定位組(p組)穿刺成功率和術后腰痛例數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺情況及術后腰痛發生例數(n=30，)

表2 兩組穿刺情況及術后腰痛發生例數(n=30，)

注:與p組比較，*P＜0.05

組別 超聲定位時間(min)穿刺時間(min)硬膜外置管困難(例)穿刺次數(次)穿刺成功率(%) 術后腰痛(例)h組 5.2±0.9* 4.8±0.6* 2* 1.8±0.6*100 4 p組6.2±1.6 6.0±1.3 8 2.3±0.7 96.7 3

3 討論

如今肥胖患者越來越增多，其下腹、盆腔及下肢手術以椎管內麻醉為首選，且術后鎮痛也以硬膜外方法為佳。但肥胖患者棘突間隙常觸摸不清，有時就連髂棘、棘突等骨性標志也觸摸不到，硬膜外穿刺全憑感覺和經驗，存在著穿刺困難、誤穿血管神經、誤入蛛網膜下腔、置管困難等問題，有時進行反復穿刺造成局部損傷、術后腰痛等并發癥。硬膜外穿刺點的準確定位成了我們最關心的問題。近些年，隨著高分辨率、便攜式超聲設備的出現，超聲技術已廣泛應用于神經阻滯麻醉，但超聲技術應用于硬膜外穿刺方面的報道較少。

Grau等［1］研究認為，旁正中縱向掃描法聲窗寬，可有效地避開椎板，成像效果最佳，適合指導硬膜外穿刺置管。但是Arzola等［5］認為橫切法也可提供清晰圖像且操作簡單更易掌握，加之我們習慣正中入路硬膜外穿刺，故我們選擇超聲橫切掃描定位法。

本研究發現利用超聲橫切掃描可以獲得清晰的椎間隙定位圖像。h組超聲定位時間、穿刺時間比p組明顯縮短且h組較p組試穿次數減少，說明超聲橫切掃描定位較超聲旁正中縱切掃描定位操作更簡單，定位更準確。h組硬膜外置管困難例數少于p組說明超聲橫切掃描定位下穿刺更有利于提高硬膜外導管置入到位率。本研究還顯示超聲橫切掃描定位和超聲旁正中縱切掃描定位穿刺成功率相當且不增加并發癥發生率。

一名麻醉醫生熟悉超聲技術只需2 h［2］，而且此技術還具有無創性、無放射污染等優點，適和臨床麻醉和教學［3］。超聲介入硬膜外穿刺技術分為穿刺前定位和實時引導操作，但實時引導需對探頭進行無菌處理，操作過程復雜，因而與穿刺前超聲定位相比優勢不很大［4］，且在實際的操作過程中，還是以空氣/液體阻力消失法確定針尖到達硬膜外腔。所以我們未進行超聲實時引導下硬膜外穿刺置管。

綜上所述，腰椎超聲橫切掃描可以為肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠的定位標志，穿刺成功率高，較超聲旁正中縱切掃描定位定位硬膜外穿刺準備時間短，穿刺節約時間，試穿次數減少，硬膜外置管容易且不增加并發癥發生率，具有較好的臨床應用前景，是一項值得推廣的技術。

［1］Gran T，Leipoid RW，Horter J，et al.paramedian access to the epidural space:the optimum window for ultrasound imaging.J Clin Anesth，2001，13(3):213-217.

［2］Chen CP，Tang SF，Hsu TC，et al.Ultrasound guidance in Caudal epidural needleplacement. Anesthesiology，2004，101(1):181-184.

［3］金梅，李世忠.超聲引導技術在小兒骶管穿刺中的臨床應用.實用醫學雜志，2011，26(21):3965-3967.

［4］Milling TJ Jr，Rose J，Briggs WM，et al.Randomized controlled clinical trial of point-of-care，limited ultrasonography for trauma in the emergency department:the first sonography outcomes assessment program trial.Crit Care Med，2005，33:1764-1769.

［5］Arzola C，Davies S，Rofaeel A，et al.Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals.Anesth Analg，2007，104(5):1188-1192.