改良標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床研究

陳志生 馬少彬 張錦釗 何潔麗

重型顱腦損傷是神經外科的常見病、危重病之一，其致殘率和死亡率較高［1］。目前臨床采用手術治療重型顱腦損傷多采用標準外傷大骨瓣減壓術，近年來我們采用改良手術方法治療，取得一定療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年9月至2010年10月期間收治78例重型顱腦損傷患者，均經頭顱CT檢查確診。其中男43例，女35例;年齡27～65歲之間。致傷原因多由交通、外傷、墜落傷等引起，其中開放性損傷37例，閉合性損傷41例。損傷類型包括:腦挫裂傷28例，硬膜外血腫19例，硬膜下血腫17例，腦內血腫11例，其他3例。

1.2 分組與治療方法 按就診順序，隨機分組上述患者為治療組40例，對照組38例;其中治療組采用改良標準外傷大骨瓣減壓術治療，對照組采用標準外傷大骨瓣減壓術治療;兩組患者在年齡、性別、顱腦損傷類型、GCS評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療組采用改良標準外傷大骨瓣術式:手術切口起始于顴弓上緣耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后延伸至乳突部，與上項線連接后既而呈弧形向前上方移行至頂結節處，然后沿旁正中線向前至前額部中點發際下，使開顱頭皮瓣形成大口杯狀。在裸露的顱骨上行6個鉆孔，并將各骨孔鋸斷，咬除額顴突和蝶骨嵴中外1/3達顴弓下緣水平，同時沿外耳道上緣廣泛顳骨鱗部至乳突部，使減壓窗位置向下達顴弓下緣及顱中窩底，向后靠近橫竇，形成超低位減壓骨窗，約12×15 cm大小;游離骨瓣后，清除硬膜外血腫。剪硬腦膜時先剪成小口，緩慢釋放部分硬膜下血腫，起到減壓作用，再采用近矢狀竇側為蒂的瓣形剪開硬腦膜，邊緣到骨緣。清除硬膜下血腫、腦內血腫、挫裂傷失活的腦組織，止血。必要時切除額極、顳極，達到內減壓。開放顱底，蝶骨嵴處分離硬腦膜，硬腦膜外可抬起顳葉底，檢查術野中還有無出血點。雙氧水、生理鹽水沖洗，取顳肌筋膜或人工腦膜減張縫合修補硬腦膜，并懸吊于骨緣。去除骨瓣，硬膜外放置引流管，縫合帽狀腱膜層及頭皮。對照組采用傳統標準外傷大骨瓣術式。

1.3 療效評價 分別就患者術前后第1、3、7、10天的Glasgow昏迷評分打分，進行治療前后及組間比較;對患者術后6個月隨訪，根據Glasgow治療結果分級評分為:良好:成年人能恢復工作，兒童、青年能上學;中度殘疾:生活自理;重度殘疾:需要人照顧生活;植物生存;死亡。

1.4 統計學方法 所有數據用統計軟件包SPSS 15.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗統計分析，計量資料采用t檢驗統計分析，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前后的Glasgow昏迷評分結果 兩組患者分別在術前和術后第1，3，7，10天評價Glasgow昏迷評分，其中治療組手術前和手術后第7，10 d組間比較具有顯著性差異P＜0.05;手術后第10天兩組組間比較具有顯著性差異P＜0.05。結果見下表1。

2.2 兩組患者術后6月Glasgow治療結果 兩組患者術后隨訪6個月，其中治療組生存率為92.5%，對照組生存率為78.9%，組間比較具有顯著性差異P＜0.05。結果見下表2。

表1 兩組患者術前后的Glasgow昏迷評分結果

表2 兩組患者術后6月Glasgow治療結果

3 討論

標準大骨瓣減壓術減壓窗較大，能夠充分暴露腦挫裂傷額極、顳極的大部分，從而抬起顳葉，減壓充分，充分暴露中顱底，減輕腦干壓力，降低顱壓效果滿意［2-3］。在本臨床觀察中，我們采用改良手術方法，是在標準外傷大骨瓣的基礎上進行改良:手術切口向后且向顱底擴大，皮瓣形成大口杯狀;骨窗強調低至顱底水平，咬除額顴突和蝶骨峭中外1/3達顴弓下緣水平，同時沿外耳道上緣廣泛顳骨鱗部至乳突部，使減壓窗位置向下達顴弓下緣及顱中窩底，向后靠近橫竇，形成超低位減壓骨窗。該改良方法的優點在于:術野暴露更充分，有利于操作，止血徹底，可徹底清除血腫及失活腦組織，對矢狀竇、橋靜脈、橫竇、乙狀竇撕裂出血及顱前窩、顱中窩顱底出血可在直視下止血，從而減少了遲發性血腫的發生;減壓更充分，改良標準外傷大骨瓣開顱術暴露范圍廣，壓力容易分散，易于使腦疝復位，且不易發生減壓窗腦組織嵌頓，給處于高顱壓下的腦組織提供了緩沖空間，為平穩渡過高顱壓期創造條件;咬除蝶骨嵴顳骨鱗部至中顱窩底，進一步擴大了減壓窗的范圍，減壓更充分，消除了蝶骨嵴和硬腦膜對顳極的限制，使顳極及顳葉整體向前向外擴展，更有利于緩解小腦幕切跡疝;腦挫裂傷嚴重腦腫脹腦膨出明顯者，方便切除額極、顳極進行內減壓;此外對于顱底硬腦膜撕裂可及時修補，防止腦脊液漏;術后腦脊液引流通暢，減少術后發熱和蛛網膜粘連，減少外傷性腦積水的發生。通過本臨床觀察結果顯示，該良法手術前后的Glasgow昏迷評分和術后6月Glasgow治療比較組間比較具有顯著性差異P＜0.05;對重型顱腦損傷患者采用改良標準大骨瓣減壓術，能提高臨床療效，降低死亡率，值得臨床推廣。

［1］王維治.神經病學.第5版.北京:人民衛生出版社，2004:134-135.

［2］湯建明，謝萬福，何成錳，等.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷30例療效分析.中華現代外科學雜志，2010，7(1):15-17.

［3］付偉奇.大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷98例臨床觀察.中國醫學創新，2012，9(5):32-33.