中心靜脈導管類型與局部皮膚感染及贅生物形成的護理研究

王盈 王會英 董鳳齊 鄧艷

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

隨著腫瘤化學治療和靜脈輸液技術的發展，鎖骨下中心靜脈置管已廣泛應用于腫瘤患者，但是導管留置期間引起的相關性并發癥卻不容忽視。據統計[1]，約15%的中心靜脈置管病人發生并發癥，贅生物形成位居第2位，發生率為2%～26%。導管內贅生物既是靜脈栓塞的危險因素，也是微生物的良好寄居場所，因此，減少導管內贅生物形成是預防導管相關性感染的重要手段之一。本研究將通過觀察單腔直孔，單腔直側孔，雙腔直孔和雙腔直側孔四種鎖骨下中心靜脈導管留置期間管內贅生物的形成和局部皮膚感染的發生，為患者選擇最佳類型的導管類型提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1～4月病理確診為胃癌，擬行手術治療的住院患者130例，其中男性82例，女性48例，年齡在25～78歲，平均56.1歲。病例選擇標準：均采用鎖骨下中心靜脈置管；置管前腋溫36.0～37.3℃；白細胞計數和中性粒細胞比例正常；D-二聚體0.1～0.3mg／L；置管前簽署鎖骨下中心靜脈置管知情同意書；置管后導管內注入的液體無配伍禁忌者。排除標準：導管留置期間輸血者，D-二聚體＞0.3mg／L者。將130例患者隨機分為四組，即單腔直孔導管組20例（單直組），單腔直側孔導管組21例（單側組），雙腔直孔導管組46例（雙直組），雙腔直側孔導管組43例（雙側組）。四組患者年齡、性別及導管留置時間比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 采用鎖骨下靜脈穿刺方法[2]。

1.2.2 固定方法 在無菌操作下導管置管成功后，四組均采用縫線固定法，將蝶形夾固定于穿刺點外1cm導管上，穿絲線通過蝶形夾兩側的小孔縫合固定于患者的皮膚，直接將10cm×12cm透明貼膜覆蓋穿刺點和蝶形夾平貼于導管所在的皮膚上。

1.2.3 置管前記錄 患者的一般資料，包括年齡、性別、腋溫、白細胞計數、中性粒細胞比例、D-二聚體、置管時間等。

1.2.4 置管后維護 嚴格中心靜脈置管后護理常規，包括導管部位定期換藥；輸液前后生理鹽水10ml脈沖式正壓封管，輸液時間大于8h者，每8h沖管一次；定期更換正壓接頭；每日定期評估患者腋溫；定期記錄白細胞計數、中性粒細胞比例和D－二聚體情況；每日評估置管局部皮膚情況，包括有無紅腫、疼痛及滲液等；記錄拔管時間、拔管原因，嚴格按照無菌操作原則進行拔管，并剪取導管尖端5cm做細菌培養，對發熱者同時進行血培養檢驗，記錄培養結果；將研究對象縱向剪開，測量并記錄導管內主腔和側腔贅生物長度。

1.3 穿刺部位皮膚感染的判定標準[3－4]0度：穿刺部位皮膚沒有任何變化；Ⅰ度：穿刺部位皮膚紅腫，直徑≤1cm；Ⅱ度：穿刺部位皮膚紅腫，直徑＞1cm；Ⅲ度：穿刺部位皮膚紅腫，且周圍有分泌物。

1.4 統計學方法 采用SPSS統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 四組病例中124例因正常出院拔管，導管細菌培養結果陰性，6例因發熱拔管，占4.6%，導管培養及血培養結果均為陰性，考慮為非導管相關性感染。

2.2 不同類型中心靜脈導管內贅生物長度比較（表1）

表1 不同類型中心靜脈導管管內贅生物長度比較 （cm）

2.3 患者皮膚感染情況比較（表2）

表2 不同類型中心靜脈導管局部皮膚感染情況比較

3 討論

3.1 導管內贅生物的形成及危害 腫瘤患者易于發生靜脈血栓，主要是因為腫瘤細胞能激活凝血系統而導致凝血酶形成，進而發生凝血，同時腫瘤細胞可以通過損傷血管內皮而加劇高凝狀態。中心靜脈導管作為一種異物刺激血管內膜，使血管壁結構的完整性受損，血管的抗血栓與促血栓作用失去平衡，使纖維蛋白、血細胞和其他凝血成分沉積在管壁上，形成贅生物，贅生物與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，引起肺栓塞，同時贅生物也是微生物良好的寄生場所，增加了導管相關性血流感染的危險。

3.2 側孔導管組易形成主腔贅生物 本研究顯示，側孔組主腔贅生物明顯高于直孔組。分析原因，在用生理鹽水脈沖式沖管時，由于側孔的存在，壓力被分流，到達導管尖端的沖管液的流速和流量較直孔低，從而導致附著在管壁上的纖維蛋白、血細胞及其他凝血成分不易被沖走，隨著留置時間的增加會形成更多的管內贅生物，因此，在臨床實踐允許的情況下，盡量選擇直孔導管降低，可贅生物的發生率。

3.3 雙腔導管局部皮膚感染的發生率高于單腔組 鎖骨下中心靜脈導管作為一種機械性刺激，對穿刺點周圍皮膚有傷害。本研究顯示導管留置時間與穿刺點局部皮膚感染的發生呈正相關，這一點與劉玉簡[5]的研究結果相一致。分析原因是鎖骨下中心靜脈置管術后感染最常見的侵入來自穿刺點，導管插入后24～48h，其表面形成一層疏松的纖維蛋白鞘，穿刺處微生物沿導管表面自體內遷移繁殖，免受宿主吞噬細胞和抗生素的作用，而成為良好的寄生場所[6]。雙腔組導管的局部皮膚感染率高于單腔組，單腔組采用單線縫合固定，雙腔組采用雙線縫合固定，縫線穿刺部位皮膚損害的幾率要大于單腔組，且雙腔導管創面大于單腔導管，更易發生穿刺部位的感染。

綜上所述，為降低中心靜脈置管導管內贅生物的發生率，減少血栓栓塞及導管相關性感染的發生率，我們建議在鎖穿導管置管前選擇單腔直孔導管，盡量避免或減少雙腔側孔導管的使用，以減少穿刺點局部皮膚感染的發生和管內贅生物的形成。

[1]Merrer J De，Jonghe B，Colliot F，et al.Complications of femoral and subclavian venous cat heterization in critically ill patient s：A randomized cont rolled t rial[J].JAMA，2001，286：700-707.

[2]朱煥改，史憲杰，顧萬清，等.大靜脈置管后致菌血癥的臨床分析與防治[J].中華醫院感染學雜志，2001，11（3）：197.

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[5]劉玉簡，葉麗宜，謝少玲，等.ICU中心靜脈導管的相關感染因素與護理[J].護理實踐與研究，2009，6（18）：115-116.

[6]馬佳，王阿莉.鎖骨下靜脈置管導管感染相關因素的研究現狀[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（18）：2318-2320.