蓋三醇沖擊治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床觀察

關巖 劉立偉 那英凱

繼發性甲狀旁腺功能亢進不僅可導致骨骼的嚴重損害，而且可以引起鈣磷代謝異常、皮膚瘙癢、貧血、神經系統損害及心血管疾病等。PTH升高是SPTH危害的重要因素，PTH升高程度與甲狀旁腺功能亢進骨病的嚴重程度相一致。組織病理:高水平的PTH使破骨細胞數目增多，活性增強，促進骨的吸收，且通過激活骨膜內原始細胞，加速細胞分解。另外成骨細胞、成纖維細胞增加，促進纖維組織形成，繼發性甲旁亢骨損害特點是纖維囊性骨炎，表現為骨的吸收與纖維組織形成增加，使骨皮質減少和骨長度縮短及骨折的危險性增加。

蓋三醇的化學名為 1，25(OH)2 d3，1，25(OH)2 d3可促進鈣在腸道吸收，還通過抑制甲狀旁腺的分泌，直接促進骨鈣的沉積。直接抑制PTH合成與分泌，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，糾正低鈣血癥，促進腸道吸收鈣、促進骨鹽沉著、從而調節骨代謝抑制骨吸收

1 資料與方法

1.1 一般資料 對35例透析患者進行腎功、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素化驗檢查，入選患者PTH值大于300pg/ml，鈣磷乘積4.4 mmol/L。其中男20例，女15例，年齡20～70歲，血液透析年限平均3～6年，之前上述患者未曾用過蓋三醇。

1.2 蓋三醇應用方法 本研究應用的藥物蓋三醇，廠家:青島正大海爾制藥有限公司、規格0.25 μg/粒、根據PTH水平采用以下治療方案，iPTH300-500pg/ml，骨化三醇每次1.0～2.0 μg，，每周 2次，透析后當晚空腹服用，iPTH500-1000pg/ml，骨化三醇2.0 ～4.0 μg每周2 次，iPTH 大于1000pg/ml，骨化三醇每次4.0～6.0 μg，每周2次。治療期間對于高鈣血癥患者，減量或停用骨化三醇，如iPTH下降到150pg時停用蓋三醇，iPTH150-300pg/L，骨化三醇可維持劑量或減量。嚴重甲狀旁腺功能亢進患者藥物治療無效時(iPTH＞800-1000pg/ml)，建議行甲狀旁腺次全切除術。

1.3 觀察指標及療效 經治療的患者每月監測1次血鈣、血磷、鈣磷乘積、血iPTH及藥物用量變化情況，總觀察時間6個月。

1.4 統計學分析 所有數據采用SPSS 1.5軟件進行統計學處理，實驗結果數據表示，治療前后指標比較用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經蓋三醇沖擊治療后，開始每半個月進行1次、血鈣、血磷及甲狀旁腺激素的化驗，化驗指標平穩后每隔1個月化驗1次，根據化驗結果隨時調整蓋三醇的用量。依據化驗結果觀察，治療期間血鈣、血磷相對平穩，治療過程中無1例發生持續性高鈣血癥，2例患者出現高磷血癥，經控制飲食、停用蓋三醇并同時給予碳酸鈣餐中嚼服，2-周后血磷恢復正常。

表1 35例患者治療開始到觀察結束時主要臨床指標的變化

2.2 血iPTH的變化，從表1甲狀旁腺激素的化驗結果中可以看出，應用蓋三醇沖擊治療后血iPTH呈持續下降趨勢，與治療前比較，差異有統計學意義。按K/DOQI指南的要求，28例達到目標范圍，(150～300 pg/ml)，3例在437～600之間，其中2例降至800pg/ml后無繼續下降。

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進不僅可導致骨骼的嚴重損害，而且可以引起鈣磷代謝異常、皮膚瘙癢、貧血、神經系統損害及心血管疾病等。

PTH升高是SHPT危害的重要決定因素，PTH升高的程度與甲狀旁腺功能亢進性骨病的嚴重程度相一致。高水平的PTH使破破骨細胞數目增多，活性增強，促進骨的吸收，且通過激活骨膜內原始細胞，加速細胞分解。另外成骨細胞、成纖維細胞增加，促進纖維組織形成。繼發性甲旁亢骨損害特點是纖維性骨炎，表現為骨的吸收與纖維組織形成增加，使骨質減少和骨長度縮短及骨折的危險性增加。因而有效地控制和治療SHPT，才能保障長期透析患者的生活質量。蓋三醇化學成分1，25(OH)2 d3，可增加鈣的吸收，抑制 PTH合成與分泌;但因長期透析患者，甲狀旁腺組織的1，25-(OH)2 d3受體減少，受體親和力也較正常組織低下，甲狀旁腺組織對生理的1，25-(OH)2 d3不能有效的抑制PTH的分泌，故需大劑量1，25-(OH)2 d3沖擊方可達到治療效果。大劑量骨化三醇口服，使血漿1，25(OH)2 d3水平達超生理濃度，使得1，25(OH)2 d3對甲狀旁腺產生直接作用，從而迅速有效地緩解臨床癥狀，改善腎性骨病。

綜上所述蓋三醇口服沖擊，由于1，25(OH)2 d3水平達超生理濃度，并對甲狀旁腺產生直接作用，所以能在較短時間使PTH明顯下降，同時能明顯改善臨床癥狀，血清鈣磷水平恢復正常。因此，應用蓋三醇沖擊治療繼發性甲狀旁腺功能亢進是一種安全有效的手段。