改良簡易型胃腸旁路術治療2型糖尿病1年療效觀察

覃宗升 鐘 玳 黃 濤 白慧華 廖小萍

武警廣西總隊醫院內分泌診療中心，廣西南寧 530002

20世紀50年代開始使用外科手術治療病態肥胖，至80年代一些外科醫生觀察到胃腸旁路手術后隨著體重的下降肥胖患者的各種并發病，如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等得到不同程度的緩解甚至治愈，隨后的研究發現對于非病態肥胖的患者也有較好的效果。改良簡易型胃腸旁路術[1]是一種較新的手術，與其他的旁路手術比較，手術效果相當而手術時間較短、術后并發癥減少。2010年8月～2010年11月筆者所在醫院內分泌診療中心為34例治療2型糖尿病患者施行了此手術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者全部符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1 mmol/L；其中男19例，女15例；年齡26～69歲，平均（52.4±9.6）歲。體重指數（BMI）24.0 ～ 37.9 kg/m2，平均（28.3±3.4）kg/m2?；颊吲R床確診為2型糖尿病的時間為6個月～16年，平均（6.7±5.5）年。合并高脂血癥23例（67.6%）、高血壓19例（55.9%）、脂肪肝18例（52.9%）、糖尿病周圍神經病變12例（35.3%）、糖尿病腎病10例（29.4%）、糖尿病視網膜病變6例（17.6%）、糖尿病皮膚病變3例（8.8%）、高尿酸血癥2例（5.9%）、關節疼痛2例（5.9%）、呼吸睡眠暫停1例（2.9%）。術前使用胰島素控制血糖19例（55.9%），使用口服降糖藥控制血糖15例（44.1%）。全部患者術前空腹C肽≥正常值，均無腹部外科手術禁忌證，自愿接受改良簡易型胃腸旁路術并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

上腹正中切口入腹，適當游離胃大彎，距離胃食管交接的左側用直線縫合器平行胃小彎將胃縱向縫合，胃角處用直線縫合器垂直將胃橫向縫合，將胃分隔為近、遠2個囊腔，近端胃囊容積約80～120 mL。距屈氏韌帶100～200 cm處將空腸提起與近端胃囊吻合，胃腸吻合口下行小腸側側吻合。

1.3 檢測指標及療效判定

采集術前及術后12個月患者的靜脈血液，檢測空腹血糖（CFPG）、餐后 2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C），測量體重計算體重指數。糖尿病治愈標準為停用降糖藥物血糖值小于1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準的血糖值，好轉標準為血糖值＜（術前血糖值-治愈標準值）/2。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術情況

本組患者均順利完成手術。術后住院時間6～16 d，平均（8.5±5.3）d。術后無死亡病例，患者未發生肺栓塞、吻合口漏、吻合口出血等嚴重并發癥；術后6例患者（17.6%）發生次要并發癥，其中3例發生胃腸吻合口潰瘍、2例術后出現頻繁腹瀉、1例出現低蛋白血癥、1例輕度貧血、1例發生脫發，均經藥物治療后癥狀逐漸緩解；1例發生粘連性腸梗阻，經保守治療緩解；1例發生切口脂肪液化，切口延期愈合。

2.2 術后療效

34例患者均獲1年以上隨訪，術后BMI 19.2～30.4 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2，體重指數平均下降了21.3%。30例（88.2%）患者1年內達到治愈標準，4例（11.8%）患者達到好轉標準，有效率100%。

術后6個月內，術前并存的高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在術后明顯下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢復正常；伴隨的脂肪肝、周圍神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病、高尿酸血癥、關節疼痛、皮炎、呼吸睡眠暫停等并發癥亦明顯好轉或恢復正常。

2.3 各指標檢測結果

與術前比較，術后1年患者的各指標均明顯好轉。見表l。

表1 手術前后FPG、2 hPG、HbAIC、BMI變化情況（x ± s）

3 討論

胃腸旁路手術治療2型糖尿病是當前的研究熱點，但機制尚未完全清楚。目前主要有兩種假說：（1）前腸理論（foregut hypothesis）認為，胃腸旁路手術后營養物質避開了對胃大彎、十二指腸及空腸上段的刺激，減少“胰島素抵抗因子”如生長激素釋放多肽（ghrelin）、抑胃肽（gastric independent petide，GIP）等的釋放，從而減輕或消除胰島素抵抗；（2）后腸道理論（hindgut hypothesis）認為，術后未完全消化的食物提前到達后腸，誘導腸源內分泌激素如胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide，GLP-1）、肽 YY（peptide YY，PYY）等的合成和 /或分泌增多，從而增加胰島素的分泌和敏感性，此外還能使胰島細胞增殖，減少凋亡[3-6]。

胃腸旁路手術對于肥胖及2型糖尿病等代謝性疾病有較好的治療效果。2001年Rutledge[2]首先報道了使用腹腔鏡迷你胃腸旁路手術（laparoscopic mini-gastric bypass，LMGBP）治療病態肥胖，手術效果與Roux-en-Y胃旁路術相當，而術后并發癥減少。2005年Rutledge等[7]對2 410例LMGBP治療病態性肥胖患者進行了6年的隨訪，結果顯示：1年內平均減重59 kg（平均多余體重減少80%）、糖尿病治愈率83%、高血壓治愈率80%、高膽固醇血癥89%；30 d內死亡率0.08%、手術并發癥發生率5.9%、消化不良和吻合口潰瘍發生率5.6%，缺鐵性貧血發生率4.9%、營養不良發生率1.1%。李威杰等[8]在體質指數≤35 kg/m2非病態性肥胖患者組也取得了較好的結果效果。

本研究結果顯示，患者術后1年平均體重指數由28.3 kg/m2下降至22.3kg/m2，體重指數平均下降了21.3%；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白亦較術前明顯降低。術后1年糖尿病的治愈率達88.2%，好轉率達11.8%，有效率100%。術后6個月內，術前并存的高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在術后明顯下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢復正常；伴隨的脂肪肝、周圍神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病、高尿酸血癥、關節疼痛、皮炎、呼吸睡眠暫停等并發癥亦明顯好轉或恢復正常。說明改良簡易型胃腸旁路手術對2型糖尿病及合并的代謝性疾病有較好的治療效果。當然，本研究顯示在良好的治療效果的同時也存在著吻合口潰瘍、貧血、腹瀉及營養不良等并發癥。

由于發病率和死亡率的不斷增加，糖尿病已經成為一種嚴重影響人們身心健康的流行病。胃腸旁路術在國外病態肥胖的外科治療中已被廣泛接受，近年在治療糖尿病及合并的代謝性疾病有良好療效而作為胃腸道代謝手術也逐漸被認同[9]。胃腸旁路手術也可能導致蛋白營養不良以及鐵、鈣和維生素等的吸收不良，因此術后需要對患者精心隨訪，定期進行各項相關化驗檢查，及時補充維生素和微量元素，這樣可以避免出現明顯的營養不良及維生素、微量元素的代謝障礙。

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