低位直腸癌的治療與影像學(xué)檢查的應(yīng)用研究

劉 健 梁京印

1.山東省兗州市鐵路醫(yī)院外科，山東兗州 272100；2. 山東省兗州市鐵路醫(yī)院影像科，山東兗州 272100

直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第2位[1]。目前對直腸癌的治療正進(jìn)行著非常廣泛的研究，但手術(shù)切除依然是直腸癌的主要治療方法，外科治療的好壞直接影響患者的長期生存和生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院自2008年1月1日～2011年6月31日共完成直腸癌手術(shù)86例，現(xiàn)將相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)以及影像學(xué)檢查對照報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共86例，其中男59例，女27例；年齡41～76歲，平均（55.0±1.5）歲；臨床癥狀主要有：72例患者便血，65例大便習(xí)慣改變，57例有肛門下墜感，同時(shí)伴排便不凈、腹痛、體重減輕等癥狀；病程半個(gè)月～2年不等。上述86例患者均進(jìn)行螺旋CT掃描檢查，并接受了手術(shù)治療。

1.2 治療及檢查方法

1.2.1 手術(shù)治療方式 本組病例均采用氣管內(nèi)插管全麻，患者采取頭低足高的截石位，在左下腹旁正中切口進(jìn)腹，保護(hù)創(chuàng)面，洗手探查腹內(nèi)臟器無明顯轉(zhuǎn)移后，在腸系膜下動(dòng)脈根部再行切斷血管及系膜，沿著腹部和盆腔大血管外膜進(jìn)一步清除血管外脂肪淋巴組織，在直視下切除直腸系膜，后壁至尾骨尖下，前壁至前列腺或陰道l/2以下，并在腫瘤的下方3 cm處用荷包鉗夾閉直腸并切斷，近端乙狀結(jié)腸用吻合器收緊，再經(jīng)肛門導(dǎo)入圓形吻合器至直腸閉合端，行直腸乙狀結(jié)腸吻合，并用加入5 Fu的蒸餾水沖洗盆腔，在盆底吻合口下方放置雙套管1根，然后依次縫合切口。

1.2.2 影像檢查方法 儀器：Prospeed AI（ 美國GE公司）CT掃描儀，患者在檢查當(dāng)日禁食，檢查前2 h飲用2%～3%泛影葡胺稀釋液500～1 000 mL充盈腸道進(jìn)行清潔灌腸。掃描前再行2%～3%泛影葡胺稀釋液400～500 mL充分充盈直腸，肌注15～20 mg 的654-2針。掃描方法：掃描條件設(shè)定為120 kV，120～ 140 mA，矩 陣 512×512，層 厚 5 mm 或 10 mm，pich 1.0，采用仰臥位對患者掃描；增強(qiáng)掃描的病例，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注80～100 mL的非離子型碘造影劑碘海醇，速率2.5～3 mL/s，延遲時(shí)間60～90 s。掃描范圍自兩側(cè)髂嵴連線以下至盆腔肛緣水平。在觀察直腸周邊脂肪時(shí)采用脂肪窗，WW：-30，WW：300。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

所有患者病理檢查均為腺癌，86例患者中管狀腺癌共51例，乳頭狀腺癌共25例，黏液腺癌7例，印戒細(xì)胞癌3例。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例。

2.2 臨床治療結(jié)果

術(shù)中均使用吻合器斷端吻合，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量約120～200 mL。手術(shù)過程順利，86例患者全部康復(fù)出院。術(shù)后進(jìn)行隨訪，患者均恢復(fù)了排便控制功能，無吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者生活質(zhì)量良好。

2.3 影像檢查表現(xiàn)

2.3.1 腸管的改變 表現(xiàn)為直腸局部管壁不均勻增厚、腸腔狹窄、管壁僵硬，其中75例患者可見有軟組織腫塊，呈偏心性分葉狀或不規(guī)則形，癌腫浸潤腸管長度不等，約2.7～14.0 cm。病灶密度不勻，增強(qiáng)掃描可見增厚的腸壁及軟組織腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度CT值約增加15～60 Hu，較大腫塊內(nèi)且可見低密度壞死無強(qiáng)化區(qū)。詳見圖1、2。

圖1 CT平掃示局部腸管壁不規(guī)則形增厚并部分狹窄，手術(shù)病理為管狀腺癌

圖2 碘劑保留灌腸并CT增強(qiáng)掃描示局部充盈缺損及強(qiáng)化的軟組織腫塊， 手術(shù)病理為管狀腺癌

2.3.2 直腸周邊的改變 表現(xiàn)為直腸周邊脂肪間隙模糊，脂肪密度增高，本組56例呈斑片狀及條狀。

2.3.3 周圍器官受累情況 骶骨破壞1例，直腸后緣與骶骨之間可見有軟組織腫塊，與骶骨緊貼，輪廓不規(guī)則，并有局部骶骨骨質(zhì)破壞；子宮頸受累2例，直腸子宮之間脂肪間隙消失，界限模糊不清。

2.3.4 區(qū)域淋巴結(jié)腫大 本組中發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大24例，其中盆壁20例，腸系膜8例，腹股溝3例。腫大淋巴結(jié)最大者直徑約3.5 cm，增強(qiáng)掃描顯示輕度至中度強(qiáng)化。

3 討論

低位直腸癌是指位于肛直腸環(huán)至腹膜返折平面（相當(dāng)于距肛緣 5～8 cm 處）的病變[2]，其發(fā)病率呈上升趨勢。外科手術(shù)是其主要治療手段，特別近年來，人們對低位直腸癌手術(shù)治療的要求已從以往單純追求根治轉(zhuǎn)向兼顧保全功能。隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的直腸指檢、結(jié)腸鏡和鋇劑雙對比灌腸造影為其重要檢查手段的同時(shí)，直腸癌的影像學(xué)檢查診斷以及對其治療的指導(dǎo)作用也越來越受到重視。

隨著弧形切割閉合器和吻合器在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，保肛手術(shù)比例明顯增加[3]。近年來，保肛手術(shù)術(shù)式的發(fā)展，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的顯著降低，保肛手術(shù)深入人心，患者的實(shí)際生活質(zhì)量得到了明顯改善，當(dāng)前人們更期待著保肛手術(shù)比率進(jìn)一步增加和總體療效能有更大的提高。影像檢查對直腸癌的術(shù)式選擇及預(yù)后具有非常重要的意義，局部管壁的增厚是最常見的CT征象，可呈環(huán)形或半環(huán)形或不規(guī)則形，腸腔部分狹窄或環(huán)形狹窄，腸管壁僵硬；其次可見軟組織腫塊，呈偏心性分葉狀或不規(guī)則形，可向腔內(nèi)或腔內(nèi)外突出。

本研究中86例表現(xiàn)為直腸局部管壁不均勻增厚，其中75例患者可見軟組織腫塊。增強(qiáng)掃描可見增厚的腸壁及軟組織腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度CT值約增加15～60 Hu，較大腫塊內(nèi)且可見低密度壞死無強(qiáng)化區(qū)。當(dāng)腫瘤逐漸浸潤超過漿膜層，漿膜面毛糙、直腸周邊脂肪間隙模糊，脂肪密度增高，有56例呈斑片狀及條狀。通過影像檢查，進(jìn)一步指導(dǎo)確定低位直腸癌保肛手術(shù)的進(jìn)行。低位直腸癌有較高的局部復(fù)發(fā)率，但對于低位直腸癌保肛術(shù)后的復(fù)發(fā)采取以手術(shù)為主的綜合治療仍然可以得到理想的效果。只要患者全身狀況及局部條件允許，應(yīng)積極采取以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療的綜合性治療措施，可延長患者的生存期限以及提高生活質(zhì)量。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：515.

[2] 雷文章，程中，趙高平.保留肛門的擴(kuò)大根治術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13（4）：225-227.

[3] 張發(fā)明，曾慶良，潘奕，等.雙吻合技術(shù)在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（1）：32-35.

[4] 潘義生， 萬遠(yuǎn)廉， 劉玉村， 等.全盆腔臟器切除術(shù)治療直腸癌術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā) [J].中華普通外科雜志，2005，20（6）：329-331.