膠原酶溶核術配合康復治療腰椎間盤突出癥

祁玉軍 李登科 闞正華

近些年來，腰椎間盤突出癥的發生率有逐步增高的趨勢，并且發病年齡也呈遞減的趨勢。腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)的治療方法多種多樣，其中膠原酶溶核術配合康復鍛煉法具有創傷小、經濟、簡便等優點。筆者2009年5月至2011年5月采用此法治療腰椎間盤突出癥85例，并對治療效果進行了隨訪和統計，療效滿意，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例患者均為我科收住入院的患者，均采用了膠原酶溶核術配合康復鍛煉治療。其中男53例，女32例;年齡18～78歲，其中30～50歲69例，占81%;病程20 d～10年;有明顯外傷史 53 例;L4～5、L5～ S1突出 32 例，L3～4、L4～5突出16例，三節突出8例;壓迫左下肢52例，壓迫右下肢33例，所有患者均經過CT，MRI確診。

1.2 納入標準 根據胡有谷［1］的區域定位法，突出椎間盤組織在水平位和額狀位為旁正中區(2區)，和外側區(3區)，a和b域為適應證，且患者下肢痛明顯，直腿抬高試驗兩側比較相差30°以上，其神經受壓部位與臨床表現一致。

1.3 治療方法

1.3.1 膠原酶溶核術:術前30 min以0.9%氯化鈉溶液20 ml+地塞米松5 mg靜脈推注以防過敏反應，患者以患肢著床取屈膝屈髖后凸臥位，暴露腰部，常規消毒，戴無菌手套，鋪洞巾，從患側椎間隙棘突下約1～1.5cm處用2%利多卡因5 ml進行局麻，用18 G硬脊膜外穿刺針穿刺，穿透黃韌帶有落空感后，用5 ml注射器做空氣負壓試驗，試驗成功后用1 ml 0.9%氯化鈉溶液做注水試驗，看到水滴外滴后，用0.9%氯化鈉溶液3 ml溶解膠原酶1200 萬U后，用3 min左右時間緩慢注入，多次詢問患者有無不良反應，如無不適，注入后快速取出穿刺針，紗布外敷穿刺點，囑患者取患側臥位6 h后，可變換體位。術后常規應用抗生素3 d以預防感染及脫水劑3 d，以緩解神經根水腫。術后第3天予以腰部熱敷或理療。

1.3.2 康復鍛煉:術后第3天并開始自主腰背肌康復鍛煉，方法如下:①直腿抬高練習:練習時下肢伸直，不得屈膝，盡量使腿與床面的夾角在70°以上，每日總量100～200次，分4～5次進行，以輕度疲勞，不增加疼痛為前提;② 拱橋練習:仰面平臥，雙膝微屈，使臀部離開床面，盡量挺直身體，每日總量100～200次，分4～5次進行;③“飛燕”練習:俯臥，手背后，雙腿并攏，腰部用力，使頭與腿同時抬離床面，每日總量100～200次，分4～5次進行。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效評定標準:根據改良Macnab標準:優:疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作生活;良:偶有疼痛，能做輕工作;可:有些改善，仍有疼痛，不能工作;差:仍有神經根受壓癥狀，需進一步手術治療。

1.4.2 療效統計:療效根據隨訪時間分為近期(0.5～1個月內)和中遠期(大于3個月)統計。

2 結果

近期及中遠期療效俱佳，總有效率分別為近期96.5%、中遠期95.3%。見表1。

表1 隨訪時間與療效關系 n=85，例(%)

3 討論

LDH主要是指患者腰椎間盤的纖維環破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應水平的一側或雙側坐骨神經所引起的一系列癥狀和體征，如何提高治療效果，縮短患者治療時間?對于減輕患者的經濟壓力，心理負擔至關重要。因此嚴格掌握膠原酶溶核術的適應證，并配合康復鍛煉是一種經濟有效的辦法。膠原酶溶解術治療LDH，是由于“膠原酶的作用底物，是膠原纖維，硬膜外注射的位置與神經受壓是同一部位，膠原酶可以直接作用于壓迫神經的椎間盤突出物，從外層開始溶解纖維環或脫出髓核的膠原組織，使突出物軟化、縮小或吸收，減少或解除對神經的擠壓”［1］提高療效，預防復發，應積極配合運動以鞏固療效，加強腰背肌的鍛煉，能提高腰背肌肌張力，形成主動的自我保護機制，“治療LDH的關鍵是解除壓力和維持平衡，兩者相輔相成”［2］。醫者要根據患者的具體情況，改變和糾正異常力線，增強韌帶彈性，活動椎間關節，維持脊柱正常形態，以松弛腰背部肌肉，防止痙攣，在LDH的治療上達到一個平衡，以最大限的解除患者的痛苦。

1 胡有谷主編.腰椎間盤突出癥.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.506-509.

2 Twoney L.Exercise and spinal manipulation in the treatment of low back pain.Spine，1995，20:615.