暴發性1型糖尿病發病狀況及臨床特點調查

魏立民 馬軍 任路平 劉娜 王子婧

暴發性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus F1D)是2000年由日本學者Imagawa et al.等報道的1型糖尿病的新的亞型，F1D是由于迅速以及完全的β細胞損害導致的結果［1，2］。1型糖尿病可分為自身免疫性(1A)和特發性(1B)兩種類型，美國糖尿病協會和世界衛生組織將F1D歸于1B型糖尿病。在日本1型糖尿病患者中F1D發病率大約占20%［2］。F1D起病急驟、進展迅速并伴有多種酶學改變，患者存在較高生命危險。本文回顧性分析我院2004年至2011年收治的以酮癥或酮癥酸中毒為首發癥狀的1型糖尿病患者，對比F1D患者與經典1型糖尿病患者臨床特征，旨在進一步認識F1D，并對其臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 連續入選2004年3月至2011年4月以糖尿病酮癥在我院住院的1型糖尿病患者100例。分為經典1型糖尿病(T1DM)組及暴發性1型糖尿病(F1D)組。T1DM組共95例，年齡8～51歲，平均年齡(20.9 ±8.1)歲，診斷符合世界衛生組織1999年1型糖尿病診斷標準。F1D組共5例，年齡28～53歲，平均(37.4 ±11.7)歲，F1D 依據 Imagawa等［2］診斷標準:(1)1型糖尿病發病病程在7 d以內，伴酮癥或酮癥酸中毒;(2)隨機血糖≥16mmol/L，糖化血紅蛋白＜8.5%;(3)空腹C肽 ＜0.3 μg/L，糖負荷后2 h C 肽 ＜0.5 μg/L。2 組均除外急性心肌梗死、急性胰腺炎、嚴重肝臟疾病及腎臟疾病。

1.2 臨床指標檢測 患者入院后檢測隨機血糖(氧化酶法)，糖化血紅蛋白(高效液相色譜層析法)。酮癥糾正且病情穩定后進行葡萄糖耐量試驗(OGTT)，同時檢測胰島素(放免法)及C肽(化學發光法)。其他生化指標檢測包括血清谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質、丙氨酸轉氨酶(AST)、天冬氨酸轉氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)、血脂、白蛋白、血氣分析以及血常規、尿常規。以上檢測均在我院檢驗科及內分泌實驗室完成。

1.3 治療過程 患者入院后均按照糖尿病酮癥酸中毒治療及搶救規范進行，酸中毒糾正后均給予胰島素皮下注射治療(胰島素泵或多次胰島素皮下注射)。所有經治患者均好轉出院。

2 結果

2.1 F1D發病狀況 調查結果顯示，2004年3月至2011年4月我院共收治100例以酮癥或酮癥酸中毒起病的1型糖尿病患者，其中5例符合F1D診斷，F1D占1型糖尿病酮癥患者5%。

2.2 一般臨床資料比較 F1D組發病年齡明顯高于T1DM組［(32.14 ±8.07)歲 vs(20.98 ±10.62)歲，(P ＜0.01)］;病程明顯短于 T1DM 組［(3.26 ±2.81)d vs(33.26 ±18.33)d，(P＜0.01)］;F1D組5例患者均出現上呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、發熱等，或消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等，較T1DM組患者發生率明顯增高(χ2檢驗，P ＜0.01)。

2.3 實驗室檢驗比較 5例F1D與T1DM組比較實驗室檢查主要結果見表1。其中F1D組5例患者血糖、AST、ALT、CK及WBC值均高于T1DM組;Na+及pH值均低于T1DM組。5例F1D組患者僅有1例GADA+，而T1DM組陽性率63.12%。

3 討論

本調查連續入選100例伴酮癥或酮癥酸中毒的新發1型糖尿病患者，結果共發現5例符合F1D診斷標準，F1D患病率為5%。中國中南大學湘雅二醫院調查發現F1D占該院8年間連續住院糖尿病患者的0.1%，占以酮癥或酮癥酸中毒起病的1型糖尿病患者的9.1%，在大于18歲的患者中的患病率為14%［2］。目前我國尚缺乏全國性的全面的調查結果。

表1 5例F1D患者與T1DM組實驗室檢驗結果比較

F1D的臨床特點包括病程短、發病急、胰島功能極差(C肽水平極低)、血糖極高以及糖化血紅蛋白較低。是一種重癥的1型糖尿病，具有相當高的危險性。本研究中F1D患者均符合上述特點。此外，本研究中F1D患者平均年齡顯著高于T1DM組，與此前的調查結果相近［2］。在其他的生化指標檢測中本研究還發現，F1D患者血糖、AST、ALT、CK及 WBC值均高于T1DM組;Na+及pH值均低于T1DM組。這些結果提示F1D患者可能存在多臟器的功能異常以及電解質紊亂，這可能導致患者處于較危險的狀況。

1型糖尿病分為自身免疫性和特發性兩種。一些特發性1型糖尿病患者更容易出現酮癥酸中毒，病程相對較短，這部分患者就是F1D［1，3］。目前F1D的發病機制并不十分清楚。有學者認為不同的人類白細胞抗原(HLA)型可能與F1D的易感性有關，比如HLA-A24與胰島β細胞破壞有關，而擁有DBB1*0405-DQB1*0401型的個體更容易患F1D，而其他一些HLA型可能與F1D無關［4］。另一個可能導致F1D的原因可能與病毒感染有關，由調查顯示26.9%的1型糖尿病患者起病前有過流感癥狀，而F1D患者為71.7%［5］，但目前具體的病毒類型以及導致F1D發生的確切機制尚存在很大爭議。

糖化血紅蛋白一直是評估糖尿病血糖控制水平以及病情的金標準，但F1D患者由于發病急驟，糖化血紅蛋白在發病初期并不增高，在對F1D病情評估方面存在不足。果糖胺是反映更短時間內血糖水平的指標，有學者認為果糖胺水平的變化更能真實的反映F1D的病情［6］，也有學者提出果糖胺/HbA1c比值的增高是F1D特征性的變化，其結果可以預測患者病情的兇險程度［7］。

F1D患者會出現更加嚴重的胰島素分泌缺陷以及生化指標的紊亂，發病急驟，預后差，目前對此病的認識尚不完善，需要更進一步的研究。臨床醫生需要特別的甄別此病，積極全面的治療，以防出現嚴重后果。

1 Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetesrelated antibodies.N Endl J Med，2000，342:301-307.

2 鄭超，林健，楊琳，等.暴發性1型糖尿病的患病狀況及其特征.中華內分泌代謝雜志，2010，26:188-191.

3 Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A proposal of three distinct subtypes of type 1 diabetes mellitus based on clinical and pathological evidence.Ann Med，2000，32:539-543.

4 Kawabata Y，Ikegami H，Awata T，et al.Differential association of HLA with three subtypes of type 1 diabetes:fulminant slowly progressive and acute-onset.Diabetologia，2009，52:2513-2521.

5 Kawasaki E，Matsuura N，Eguchi K.Type 1 diabetes in Japan.Diabetologia，2005，49:828-836.

6 Masafumi K，Jun M，Hiroshi S，et al.Correlation of glycated albumin but not hemoglobin A1c with endogenous insulin secretion in fulminant type 1 diabetes mellitus.J Diabetes Investigation，2010，31:279-282.

7 Tominaga M，Makino H，Yoshino G，et al.Japanese standard reference material for JDS Lot 2 haemoglobin A1c.Comparison of Japan Diabetes Society-assigned values to those obtained by the Japanese and USA domestic standardization programmes and by the International Federation of Clinical Chemistry reference laboratories.Ann Clin Biochem，2005，42:41-46.