釘棒系統結合傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折

魏俊強 李衡 潘進社 吳希瑞 張英澤

短節段釘棒系統復位固定胸腰椎骨折是目前臨床上普遍采用的方法，但近來隨訪發現此種方法治療胸腰椎骨折，尤其是爆裂性骨折，容易出現內固定失敗，復位丟失等并發癥。2008年6月至2010年9月，筆者采用經后路傷椎椎弓根植骨，釘棒系統復位固定結合椎管減壓治療胸腰椎爆裂骨折24例，取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫科大學第三醫院胸腰椎爆裂骨折患者24例，其中男18例，女6例;年齡25～58歲，平均年齡42.5歲。致傷原因:高處墜落傷10例，重物砸傷6例，車禍傷4例，撞傷4例。損傷椎體:T11:2例，T12:4例，L1:8例，L2:8例，L3:2例。按Frankel神經功能分級:A級4例，B級8例，C級6例，D級6例;受傷至手術時間8 h～6 d，平均4.5 d。

1.2 手術方法 患者全麻后取俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，暴露傷椎及其上下椎體椎板、關節突，確定傷椎的上下椎體椎弓根進針部位并置入4枚椎弓根螺釘，將傷椎部分椎板切除減壓。常規方法確定傷椎椎弓根，椎弓根探子證實植骨通道四壁均為骨性組織，椎弓根錐擴孔至6 mm建立植骨工作通道，將一特制的直徑5 mm漏斗插入孔內，C型臂X線機透視證實漏斗前端正好進入椎體中央。將切除的椎板骨和棘突骨塊修剪成骨粒或骨泥通過金屬漏斗管植入傷椎椎體內，本組植骨量約3～5 g。將長度合適預彎后的縱向連接桿置入螺釘U形槽內，安裝螺母及保險帽，然后在C型臂X線機監視下撐開復位并固定，術中透視證實椎弓根釘位置正確，傷椎前后高度及椎間隙高度恢復。

1.3 術后處理和評估 術后預防性應用抗生素，平臥位，行背肌鍛煉，加強康復鍛煉，X線檢查示內固定位置良好者2周后佩戴腰背支具坐起或下地行走。術前、術后1周及隨訪期間以骨折椎體為中心攝正側位X線片。測量椎體相對高度(椎體相對高度=傷椎椎體高度/傷椎臨近的上下位椎體高度的平均值×100%)和脊柱后凸Cobb角，末次隨訪時根據Frankel分級標準行神經功能評估。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者均順利完成手術，切口Ⅰ期愈合，隨訪11～20個月，平均14個月，骨折均骨性愈合，未見椎弓根釘、縱向連接棒斷裂、松動、脫出。術前、術后1周和末次隨訪傷椎椎體相對高度分別為:(92±8)%、(94±11)%、(53±13)%，術后及末次隨訪時傷椎椎體高度較術前明顯恢復，差異有統計學意義(P＜0.01)，術后1周及末次隨訪比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術前、術后1周及末次隨訪Cobb角分別為:(20.7±4.6)°，(4.5 ±1.4)°，(5.7 ±1.1)°，術后 Cobb 角恢復明顯，差異有統計學意義(P＜0.01)，術后1周及末次隨訪比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后1年神經功能恢復按Frankel分級評估，21例有1～3級的恢復。見表1、圖1。

表1 手術前后脊髓損傷恢復情況 例

圖1 術前術后CT片和X線片比較

3 討論

3.1 椎弓根螺釘系統的不足 Roy-Camille研制經Dick改良的椎弓根螺釘系統是目前治療胸腰椎骨折應用最廣泛的脊柱后路固定系統［1］，應用該系統經后路復位及固定胸腰椎骨折，可有效恢復骨折椎體的高度及外形。近年臨床觀察發現，椎弓根螺釘系統在術中可使骨折椎體達到良好的復位及固定，但在恢復過程中出現內固定失敗、復位丟失再次出現脊柱后凸畸形，以后凸畸形超過10°或內固定折斷為標準，文獻報道內固定失敗發生率約40%～45%［2－4］。國內學者對復位固定后的骨折椎體進行CT掃描后發現，骨折椎體外形恢復后在椎體前部仍存在約占椎體體積1/4的骨缺損，即所謂“蛋殼樣”變［5］。這種骨缺損骨性愈合緩慢甚至難以愈合，由纖維組織充填，在恢復過程椎體前中柱載荷能力下降，椎弓根釘固定后出現“懸臂效應”［6］，容易疲勞斷裂，再次出現脊柱后凸畸形。

3.2 椎體內植骨的力學及生物學基礎 為解決上述問題，部分學者采用骨水泥填充骨折椎體缺損的方法重建前中柱的穩定性以解決長期固定可能出現的并發癥［7］。作者認為骨水泥單體存在一定的毒性，滲入椎管內將導致災難性后果，其固化過程中放熱對周圍組織造成熱損傷，PMMA單體的毒性或進入靜脈循環系統發生栓塞會危及患者生命安全。椎體內植入自體骨，誘導骨形成促進骨融合，使骨折椎體恢復外形后重建內部骨性支撐結構。

采用經椎弓根植骨至椎體，可直接恢復椎體和椎間高度以復位塌陷的縱板防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內，椎體高度的長期穩定有助于維持整個脊柱的生理弧度，預防創傷后脊柱的早期退變。本組患者通過比較術前、術后及隨訪期間X線片椎體相對高度及Cobb角可以了解骨折椎體楔形變程度及脊柱局部后凸畸形情況。術后測量結果與術前相比，骨折椎體楔形變程度及脊柱后凸畸形得到明顯改善。術后1年測量與術后1周相比變化不大。Ebelke等［8］應用VSP治療胸腰椎爆裂骨折的病例，與內固定有關的失敗率高達36%，其中6%發生內固定折斷。本組24例胸腰椎爆裂骨折采用椎弓根螺釘系統結合骨折椎體植骨，無內固定失敗病例。由此可見椎弓根螺釘系統結合骨折椎體椎弓根植骨可以有效防止復位丟失，繼發性后凸畸形及內固定失敗，是治療胸腰椎骨折有效的方法。

1 Dick W，Kluger P，Magerl F.A new device for internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fracture:the“fixateur interne”.Paraplegia，1985，23:225-232.

2 Alvine GF，Swain JM，Asher MA.The safety and efficacy of variable screw placement and isola spinal implant systems for the surgical treatment of thoracolumbar burst fracture.J Bone and Joint Surg，1997，79:306-312.

3 Kramer DL，Rodgers WB，Mansfield FL.Transpedicular instrumen-tation and short segment fusion of thoracolumbar fractures:a prospective study using a single instrumentation system.J Orthop Trauma，1995，9:499-506.

4 Mccormack T，Kariokovic E，Gaines RW.The loading share classi-fication of spine fracture.Spine，1994，19:1741-1744.

5 劉團江，郝定均，王曉東，等.胸腰椎骨折椎弓根釘復位術后骨缺損的CT研究.中國矯形外科雜志，2003，10:706-707.

6 陶笙，王惠先.胸腰椎骨折內固定手術失敗原因分析.中華創傷骨科雜志，2006，8:740-743.

7 Belkoff SM，Mathis JM，Jasper LE，et al.The biomechanics of ve-rtebroplasty:the effect of cement volume on mechanical beha-vior.Spine，2001，26:1537-1541.

8 Ebelke DK，Asher MA，Neff JR.Survivorship analysis of VSP spine instrument in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures.Spine，1991，16:428-432.