丙泊酚靶控輸注和七氟醚吸入麻醉下順式阿曲庫胺肌松效應的比較

檀俊濤 徐紅萌 王勇 賈麗 邢玉英

順式阿曲庫胺是一種新型肌松藥，是阿曲庫銨的10種同分異構體之一，為順勢旋光異構體。具有與阿曲庫銨類似的肌松效應及代謝方式，而無組胺釋放效應，對心血管影響輕微，其ED95為0.05mg/kg，強度約為阿曲庫銨的3倍。丙泊酚靶控輸注和七氟醚吸入麻醉是目前臨床上主要的全麻方式，本研究擬評價丙泊酚靶控輸注和七氟醚吸入麻醉對順式阿曲庫銨肌松作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻下乳腺癌改良根治術患者34例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡30～72歲，心、肺、肝、腎功能未見異常，無神經系統疾病，無水電解質及酸堿平衡紊亂，無貧血、血容量不足，未服用影響神經肌肉功能的抗生素及其他藥物，術前訪視無困難氣道。凡體重指數≥35 kg/m2或≤18 kg/m2、預計存在插管困難、長期臥床的病例、患有神經肌肉傳導功能障礙性疾病、對溴化物過敏者和白蛋白＜300 g/L的低蛋白血癥者皆排除在本試驗之外。患者隨機分為丙泊酚組(P組)和七氟醚(F組)，每組17例。本研究已經本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者入室常規監測 MAP、HR、ECG、SpO2、及PETCO2、BIS，連接TOF－Watch SX加速度儀(Organon公司，荷蘭)。術前30min靜脈注射長托寧1.0mg。全麻誘導:靜注咪唑安定0.05～0.1mg/kg，芬太尼 3～5 μg/kg，丙泊酚(批號:GX808，AstraZeneca公司，意大利)1～2mg/kg，患者入睡后輔助或控制呼吸，用肌松監測儀校準定標，隨后給予順式阿曲庫胺銨(批號:0015，葛蘭素史克公司，英國)0.15mg/kg，用TOF－Watch SX進行連續肌松監測，刺激前臂尺神經，觀察拇內收肌的加速度變化。刺激方式為4個成串刺激(TOF)，電流為50 mA，持續時間為2 s，頻率為2 Hz，波寬為0.2 ms，串間間隔為15 s。當TOF值為0時，行氣管插管，插管成功后連接麻醉機行機械通氣，機械通氣維持潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～16 BPM，吸氣(I)∶呼氣(E)=1∶(1.5～2)，調節呼吸參數使PETCO2維持35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，P 組靶控輸注丙泊酚3～5 μg/ml和瑞芬太尼3～6 ng/ml(批號:101212，湖北宜昌人福藥業有限責任公司)維持麻醉。S組吸入1%～2%七氟醚(批號:0129，丸石制藥株式會社，日本)，同時靶控輸注瑞芬太尼3～6ng/ml維持麻醉。術中維持BIS 40～60，2組HR、MAP維持在基礎值上下20%范圍。術中維持拇內收肌溫度＞32℃。術中當MAP＜60 mm Hg時，靜脈注射麻黃堿;HR＜50次/min時，靜脈注射阿托品。至手術結束不再追加肌松藥，不予拮抗，使肌松自然恢復。

1.3 觀察指標 記錄術前、氣管插管后1min、5min時的MAP、HR、SpO2，用肌松監測儀記錄臨床效應時間(自給藥至肌顫搐恢復25%的時間)、T1恢復到25%時間(從最大抑制到T1恢復到25%的時間)、T1恢復到75%時間(從最大抑制到T1恢復到75%的時間)、恢復指數(肌顫搐由25%恢復至75%的時間)。氣管插管條件評估分級:1級為插管容易，無嗆咳或體動，聲帶松弛;2級為插管順利，有輕微嗆咳或體動，聲帶松弛;3級為插管困難，有明顯的嗆咳或體動，聲帶緊閉;4級為無法進行氣管插管。同時觀察患者有無皮膚潮紅及支氣管痙攣等癥狀。

1.4 統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 2組氣管插管前后各時點術中生理功能監測指標比較2組生理功能指標平穩，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。注射藥物后，2組均未發生皮膚潮紅及支氣管痙攣等組胺釋放引起的癥狀。見表2。

表1 患者一般情況和氣管插管條件比較 n=17，

表1 患者一般情況和氣管插管條件比較 n=17，

組別 年齡(歲) BMI(kg/m2) Hb(g/L) ALB(g/L) 氣管插管條件評估分級(例)1級 2級 3級 4級p組49±10 26±4 28±9 45.6±11.8 17 0 0 0 S組50±11 26±4 26±11 43.5±2.5 16 1 0 0

表2 術中生理功能監測檢測數據 n=17，

表2 術中生理功能監測檢測數據 n=17，

組別 MAP(mm Hg)HR(次/min)SpO2(%)5min P組 98±19 81±14 81±15 77±12 72±16 66±12 96.5±2.2 9術前 插管后1min 插管后5min 術前 插管后1min 插管后5min 術前 插管后1min 插管后8.9 ±1.2 99.06 ±0.44 S組 99±12 96±27 87±17 79±14 77±13 68±16 97.9±1.1 99.2 ±0.6 99.29 ±0.40

2.3 2組起效時間、臨床效應時間、T1恢復到25%時間、T1恢復到75%時間、恢復指數等指標比較 2組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 應用順阿曲庫胺的肌松效應 n=17，min，

表3 應用順阿曲庫胺的肌松效應 n=17，min，

組別 臨床效應 T1恢復到25%時間 T1恢復到75%時間 恢復指數P組60±10 58±9 75±11 17±5 S組66±10 62±10 76±12 15±5

3 討論

順式阿曲庫銨是一種新型強效中時效非去極化肌松藥，具有與阿曲庫銨類似的肌松效應及代謝方式，其突出優點是無明顯組胺釋放及對心血管系統影響輕微，無蓄積作用，代謝產物無毒性也無肌松效應，是一種較理想的肌松藥［1］。乳癌改良根治術手術時間較短，一般持續1 h左右，整個手術過程無需追加肌松藥，便于觀察順式阿曲庫銨的藥效學過程，故本研究選擇乳腺癌改良根治術患者。聞大翔等［2］報道用3ED95作為順式阿曲庫銨的誘導劑量，既可加快肌松起效又無心血管副作用。因此本研究結合上述研究和臨床常用劑量選擇3ED95劑量的順式阿曲庫銨行氣管插管。

本實驗中34例患者均無皮膚潮紅，支氣管痙攣等組胺釋放臨床征象，國內外相關研究中順式阿曲庫銨無組胺釋放的特點與本研究一致［1，2］。過去研究認為異丙酚、芬太尼及瑞芬太尼對順阿曲庫銨肌松藥應無影響。吸入麻醉藥可以增強肌松藥的作用［2］。目前，關于靜脈藥與肌松藥之間的相互作用出現了一些與以往不同的觀點。有學者認為由于肌肉松弛本身具有牽張反射阻斷作用，適度的鎮靜可使中樞神經系統發放沖動減少，從而使效應器的活動減弱。因此給予丙泊酚可使非去極化肌松藥的累積劑量反應曲線左移［3］。瑞芬太尼也可通過激動脊髓及大腦的嗎啡受體使得在使用丙泊酚麻醉時，肌松藥的用量減少，阻斷牽張反射觸發的感覺神經反射弧，從而減少肌松劑的用量［4］。除中樞因素外，異丙酚麻醉對肌松藥的減省也可能有神經肌肉接頭的局部因素，但具體機制尚不清楚。

吸入麻醉藥有增強非去極化肌松藥的作用，但機制尚不清楚。多數學者認為吸入麻醉藥可能降低神經肌肉后膜對去極化的敏感性，通過改變Na－K通道增加終板電位產生動作電位的閾值，從而增加肌松作用，因此其最大效應強度時間與吸入麻醉藥在肺泡、血液和肌肉組織之間的平衡時間有關，有研究認為此平衡時間需1～2 h［5］。吸入麻醉藥到達神經肌肉接頭是一緩慢的穿透過程，其濃度在肺泡、血液和神經肌肉接頭達到平衡約需40min［6］。林賽娟［7］等認為，如果使用肌松藥前吸入麻醉的時間較短，將影響吸入麻醉藥在神經肌肉接頭的充分作用［8］。本研究結果顯示，吸入組與靜脈組在臨床效應時間、T1恢復到25%時間 、T1恢復到75%時間、恢復指數方面兩組無差異。

根據上述觀點我們推測，本研究在使用肌松藥前，沒有使用吸入藥，而且乳癌改良根治術時間約1 h，在這個時間段內，七氟醚并未在體內達到平衡，因此對順式阿曲庫胺的影響還未達到最大效應。以致兩組結果無差異，另一個可能原因就是靜脈麻醉藥(異丙酚)和吸入麻醉藥(七氟醚)在增加肌松作用的強度相似，兩者對肌松作用的影響沒有顯現出明顯的差別。

最近研究表明，持續輸注順式阿曲庫銨維持恒定肌松水平，七氟烷麻醉與丙泊酚－瑞芬太尼全憑靜脈麻醉均能呈時間依賴性增強順式阿曲庫銨肌松作用，輸注120min時達最大程度，且前者的增強效應強于后者，但對肌松恢復的影響無明顯差別［8］。本研究結果與其一致。本研究表明，丙泊酚－瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與七氟烷－瑞芬太尼復合麻醉均對順式阿曲庫銨肌松效應無明顯影響。

1 Voss J，Riedel T，Sommer M，et al.Cis-atracurium-an equivalent substitution for atracurium in pediatric anesthesia.Anaesthesiol Reanim，2002，27:93-97.

2 聞大翔，陳錫明，杭燕南，等.國人順式阿曲庫銨的劑量反應測定.中華麻醉學雜志，1999，19:395-397.

3 Watanabe K，Ohmi Y，Adachi H，et al.Propofol potentiates the neuromuscular blocking effects of vecuronium in man.Masui，2000，49:2-6.

4 薛昀，吳新民.瑞芬太尼對全麻患者羅庫溴銨肌松作用的影響.中華麻醉學雜志，2006，26:877-879.

5 Woloszczuk－gebicka B，Wyska E，Grabowski T，et al.Pharmacokinetic pharmacodynamic relationship of rocuronium under stable nitrous oxidefentanyl or nitrous oxide－ sevoflurane anesthesia in children.Paediatr Anaesth，2006，16:761-768.

6 Agoston S.Interaction of volatile anaesthetics with rocuronium bromide in perspective.Eur J Anaesth，1994，11:107-110.

7 林賽娟，黑子清.七氟醚和異氟醚對順式阿曲庫銨肌松效應的影響.廣東醫學，2008，29:1682-1684.

8 溫麗麗，林文前，招偉賢，等.兩種麻醉方式對持續輸注順式阿曲庫銨肌松效應的影響.南方醫科大學學報，2010，30:163-165.