高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對休克患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響

秦鐘 張兆平 孫國華

失血性休克患者術(shù)前存在血容量嚴(yán)重不足，全麻誘導(dǎo)用藥可引起不同程度的血管擴(kuò)張和心肌抑制作用，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，加重休克癥狀，臨床上多采取快速輸入晶體或膠體液擴(kuò)容來減輕全麻誘導(dǎo)對循環(huán)的抑制。我們將高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液用于休克患者全麻誘導(dǎo)期快速擴(kuò)容，觀察其對血流動(dòng)力學(xué)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診失血性休克患者40例，年齡22～48歲。術(shù)前診斷為血胸、肝脾破裂或異位妊娠，擬在全麻下行剖胸或剖腹探查術(shù)。40例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 2組患者一般資料比較 n=20，

表1 2組患者一般資料比較 n=20，

組別 年齡(歲) 性別(例，男/女) 誘導(dǎo)前時(shí)間(min) 失血量(ml)33±8 10/10 18±4 1922 ±55736 ±8 11/9 18±5 1965 ±588對照組觀察組

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后立即開放兩路外周靜脈，觀察組輸入高滲氯化鈉羥乙基淀粉40，對照組輸入復(fù)方氯化鈉，輸液速度20ml·kg－1·h－1，同時(shí)在局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，操作完成后開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥為芬太尼3 μg/kg、依托咪脂 0.3mg/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg，肌松后氣管插管，麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚與維庫溴銨，間斷靜注芬太尼。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察記錄誘導(dǎo)前5min(基礎(chǔ)值)、誘導(dǎo)即刻、誘導(dǎo)后5min、10min、15min各時(shí)點(diǎn)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、CVP和心率(HR)，并記錄誘導(dǎo)前時(shí)間(患者進(jìn)手術(shù)室輸液至氣管插管時(shí)間)和術(shù)中失血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者全麻誘導(dǎo)期各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較。與基礎(chǔ)值比較，觀察組在全麻誘導(dǎo)后5min、10min、15min各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及CVP均較誘導(dǎo)前明顯上升(P ＜0.01)，而HR在全麻誘導(dǎo)后5min、10min、15min各時(shí)點(diǎn)較基礎(chǔ)值明顯減慢(P ＜0.01);對照組 SBP與 CVP 在全麻誘導(dǎo)后5min、10min、15min各時(shí)點(diǎn)也較誘導(dǎo)前明顯上升(P＜0.01)，DBP在全麻誘導(dǎo)后10min、15min時(shí)點(diǎn)高于基礎(chǔ)值，HR在全麻誘導(dǎo)后10min、15min時(shí)點(diǎn)較基礎(chǔ)值明顯減慢(P＜0.01)。組間比較，觀察組在誘導(dǎo)后10min、15min時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及CVP均明顯高于對照組(P＜0.01)，而 HR明顯低于同時(shí)點(diǎn)對照組(P ＜0.01)。見表 2。

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 n=20，

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 n=20，

注:1 mm Hg=0.133 kPa;與基礎(chǔ)值比較，*P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.01

組別 SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)CVP(cm H2O)觀察組基礎(chǔ)值 85±6 50±6 121±14 1.6±0.7誘導(dǎo)后即刻 90±6 54±7 117±14 3.0±0.8誘導(dǎo)后5min 97±6* 60±6* 107±13* 4.6±0.8*誘導(dǎo)后10min 105±4*# 66±6*# 100±11*# 6.0±0.9*#誘導(dǎo)后15min 112±4*# 68±5*# 96±11*# 7.3±1.2*#對照組基礎(chǔ)值 84±7 51±6 123±10 1.8±1.0誘導(dǎo)即刻 88±6 54±5 119±10 2.7±1.0誘導(dǎo)后5min 94±6* 59±6 114±10 3.8±1.1*誘導(dǎo)后10min 99±5* 61±6* 109±10* 4.8±1.3*誘導(dǎo)后15min 104±5* 63±5* 107±10* 5.7±1.1*

3 討論

休克患者術(shù)前已存在有效循環(huán)血量的減少，組織血流灌注已嚴(yán)重不足，加上麻醉藥對心肌收縮力的抑制與血管擴(kuò)張作用，在麻醉誘導(dǎo)期可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，加重休克癥狀，甚至引起循環(huán)驟停。由于血源的緊張，急癥休克患者進(jìn)手術(shù)室時(shí)大都來不及備血，血液回輸設(shè)備又需要一定時(shí)間來連接準(zhǔn)備，臨床上都通過快速輸注晶體液或膠體液來快速擴(kuò)容，以補(bǔ)充血容量的相對不足，能在一定程度上預(yù)防低血壓的發(fā)生［1］。晶體液快速輸入后很快向組織間隙分布，其擴(kuò)容作用有限，而且大量輸入后易引起組織和細(xì)胞水腫，膠體液由于向組織間隙分布慢，輸入后在血液循環(huán)中停留時(shí)間較長，其擴(kuò)容效果應(yīng)優(yōu)于晶體液［2］，但大量輸入膠體液可能對凝血功能有一定的影響。

高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是4.2%氯化鈉與7.6%羥乙基淀粉40的復(fù)合物，我們應(yīng)用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液在休克患者全麻誘導(dǎo)期快速擴(kuò)容，觀察到隨著輸液量的增加，觀察組的血壓與中心靜脈壓逐漸上升，心率逐漸減慢，雖然快速輸注復(fù)方氯化鈉也能在一定程度上改善休克癥狀，但觀察組在糾治失血性休克狀態(tài)，改善循環(huán)指標(biāo)方面明顯較對照組強(qiáng)，尤其在誘導(dǎo)后期，觀察組的收縮壓與舒張壓及CAP均較同時(shí)段對照組明顯升高，而心率較同時(shí)段對照組明顯減慢，分析其可能的原因:(1)急性擴(kuò)容時(shí)不論是晶體液或膠體液對于血管擴(kuò)張引起的低血壓都有一定的預(yù)防效果。(2)在誘導(dǎo)后期，大量輸入的晶體液很快向組織間隙分布，血管內(nèi)有效循環(huán)血量仍顯相對不足，而4.2%高滲氯化鈉通過滲透壓梯度將組織間液和細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，以自體輸液的形式快速、主動(dòng)擴(kuò)充血容量，并減輕組織細(xì)胞的水腫，7.6%羥乙基淀粉利用膠體滲透壓的作用，維持住血管中的水分，增強(qiáng)了擴(kuò)容的效果，能長時(shí)間穩(wěn)定有效循環(huán)血容量［3］，表現(xiàn)為高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液主動(dòng)擴(kuò)充血容量與維持膠體滲透壓的作用強(qiáng)于復(fù)方氯化鈉，因此，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。

盡管文獻(xiàn)報(bào)道短時(shí)間內(nèi)快速輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對電解質(zhì)及凝血指標(biāo)影響不大［4］，但隨著時(shí)間的延長和輸注量的增加，如果單用高滲晶膠液來快速擴(kuò)容可能會(huì)引起心臟過負(fù)荷，我們認(rèn)為應(yīng)用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液快速擴(kuò)容預(yù)防失血性休克患者全麻誘導(dǎo)期低血壓，應(yīng)控制輸入量，每次不超過500ml，可與晶體液同時(shí)輸注，并在CVP下為宜，術(shù)中還應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)，防止高鈉血癥。

總之，高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液可維持休克患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止麻醉誘導(dǎo)期血壓下降，保持心率平穩(wěn)，增強(qiáng)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，促使血管外液體重新分布，減少了圍手術(shù)期輸血、輸液總量。

1 莊心良主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.2276-2277.

2 Ueyama H，He YL，Tanigami H，et al.Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean section.Anesthesiology，1999，91:1571-1576.

3 俞衛(wèi)鋒，滿曉波，唐新智，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對全身麻醉誘導(dǎo)期的作用的試驗(yàn)報(bào)告.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2005，7:428-429.

4 喬建民，要瑞莉，高立兵，等.羥乙基淀粉對體外循環(huán)血?jiǎng)恿W(xué)及凝血的影響.河北醫(yī)藥，2009，31:21-23.