兩種手術方式治療TileC1型骨盆骨折的比較研究

游小軍 曲巧格 葛邦新 王杰華

骨盆骨折多見于交通事故、壓砸傷及高處墜落傷，常為高能量損傷所致，其并發癥多、病死率和致殘率高。傳統切開復位內固定雖固定可靠、適應證廣但創傷大、手術時間長、術后并發癥較多，以及骨盆兜懸吊牽引等治療方法造成骨盆畸形、肢體短縮疼痛，以及肢體廢用性萎縮等并發癥，產生較高的致殘率。我科2006年8月至2009年4月采用經皮骶髂關節螺釘內固定術和傳統切開內固定術治療TileC1型骨盆骨折，均獲得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男13例，女4例;年齡19～49歲，平均年齡38歲。致傷原因:車禍傷8例，重物砸傷5例，墜落傷4例。其中合并顱腦損傷1例，腰椎爆裂骨折1例，腹腔臟器損傷1例，坐骨神經損傷1例。均為TileC1型骨盆骨折。17例患者隨機分為2組，在C臂導引下經皮穿刺骶髂關節螺釘內固定治療9例(微創組)，采用切開復位骶髂螺釘或重建鋼板固定8例(切開組)。

1.2 治療方法 經皮微創手術方法:患者俯臥位(圖1)，進針點選擇在髂后上棘下外2～3cm處，做1個1～2cm切口，鈍性分離，直達髂骨，首先定位，透視下在30～45度角打入導針，經髂骨、骶髂關節進入骶1椎體，術中C臂機需攝骨盆正側位、入口位出口位、及斜位(圖2、3)，斜攻絲斜測深后置入一般位60～65 mm空芯加壓螺釘，分離嚴重者可置入2枚，也需攝正側位及開口位、出口位(圖4、5)。術中避免損傷L5神經、髂血管、S神經根。切開復位手術方法:骶髂關節前路手術方法，取髂骨內側弧形切口，髂骨板內進入，顯露骶髂關節，復位后，用鋼板螺釘固定，一般用2個四孔重建板固定。骶髂關節后路手術方法，平俯臥位。切口自髂后上棘遠端外側2橫指處，直向近端。剝離臀大肌在后方髂嵴上的止點，拉開臀中肌，顯露骶骨及骶髂關節，復位后用拉力螺釘固定。對2組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后疼痛程度、骨折愈合時間，復位滿意率及術后功能優良進行比較。

圖1 手術前骨盆正位像

圖2 手術中側位X線透視片

圖3 手術中正位X線透視片

圖4 術后側位

圖5 術后正位

1.3 統計學分析應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術結果比較 手術時間、術中出血量、切口長度、術后疼痛時間與切開組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組手術統計結果比較

表1 2組手術統計結果比較

注:與切開組比較，*P ＜0.05

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm)術后疼痛時間(h)微創組(n=9) 68±4* 17.1±2.1* 2.0±1.5* 24±4*切開組(n=8) 88±6 450.2±8.5 13.0±4.7 30±6

2.2 2組術后隨訪結果比較 在骨折愈合時間，復位滿意率及術后功能優良等方面比較無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術后隨訪結果比較

表2 2組術后隨訪結果比較

組別 復位滿意率(%) 骨折平均愈合時間(月) 功能優良(%)92 ±4 2.0 ±0.7 88 ±691 ±4 2.0 ±0.5 89 ±5切開組(n=8)微創組(n=9)

2.3 療效判定 隨訪3～32個月，平均隨訪時間13個月;17例術后X線片示所有骨折及骶髂關節脫位復位良好，骨折4～6個月均愈合，骨盆環穩定，恢復正常生活及行走功能，無骨盆畸形愈合、下肢不等長。

3 討論

Tile在Penna分類基礎上，按照骨折穩定性及暴力方向和性質重新對骨盆骨折進行分類，Tile分型有助于制定個體化治療方案，能在一定程度上提示遠期療效TileC1型骨盆骨折為單側的骶骨骨折或骶髂關節脫位，C1型中又分為3個亞型，即(1)C1.1:合并骶髂關節處髂骨骨折;(2)C1.2:合并骶髂關節脫位;(3)C1.3:合并骶髂關節處骶骨骨折［1，2］。隨著對骨盆的認識、影像學的發展、內固定器械的改進，越來越多的學者贊同手術切開復位內固定［3，4］。手術切開復位內固定能達到解剖復位，恢復骨盆的穩定性，可早期功能鍛煉，減少后遺癥發生。但是傳統手術創傷大，出血多，因此很多學者轉向微創治療骨盆骨折，經皮骶髂螺釘固定技術具有手術創傷小和感染風險低等優點，已成為TileC1型骨盆骨折手術治療中的有效方法［5，6］。生物力學研究發現S1.2平行雙螺釘能更好的骨盆后環穩定性［7］。C臂X線機透視裝置簡單，移動方便，費用相對較低，但單平面的X線圖像欠佳，所以在術中需反復加做正位、出口位、入口位及骶骨側位透視，使手術時間延長，對患者及醫生輻射較大。但是Tonetti等［8］指出因為微創避免了對皮膚的切開及深層組織的暴露，感染率可顯著降低，微創內固定可減少“二次打擊”對患者的損傷［9］。

手術指征的選擇TIleC1型骨盆骨折的損傷特征是骨盆環同時存在旋轉與垂直不穩定，均需要手術治療，而且需要同時固定前后環。筆者認為在C1.1和C1.3中在骨折塊較小的情況下適合作經皮空心拉力螺釘內固定術。若骨折塊較大則選擇切開復位重建鋼板內固定的方式。C1型骨盆骨折損傷特征是后部骶髂復合結構破壞嚴重，同時存在旋轉與垂直2個方向不穩定，此類損傷通常是由高能量的暴力造成，合并傷較多，因而要特別注意對患者全身情況的評估。對于手術時機Routt等［10］認為傷后5 d內手術最佳，其理由是延期治療將減少閉合復位成功的機會。本組病例全部在傷后5～10 d內完成手術，筆者認為這個時間段內是比較合適的，理由:(1)患者合并傷較多，需病情穩定后再行手術治療;有1例術前嚴重腹脹1周后才逐漸緩解;(2)術前需大重量牽引，該重量約為體重的1/5～1/3，需了解復位情況;(3)該時間段內手術復位困難不大，且術后復查影像學資料證明，復位效果滿意。但是采用經皮空心螺釘固定技術進行治療的前提是牽引后復位滿意，否則應采取切開復位內固定術。

體位的選擇:在經皮進行空芯拉力螺釘固定骶髂關節時，選擇合適的體位很重要，薛波等［11］認為選擇俯臥位較好，王亮等［12］在仰臥位進行固定，但二者都是在CT引導下進行操作，無須進行骨盆正側位出入口位的監測，故選擇俯臥位仰臥位均可，但筆者認為在C臂機監測的情況下，擇平俯臥位操作更為合理，原因:(1)術中需反復透視骨盆正側位出入口位;(2)俯臥位骨性標志更易顯露，進針點及角度容易確定。(3)如果前環需外固定架治療，則首先固定后環便于手術中操作。

手術方式:對于C1型骨盆骨折的患者，不能單純前環固定或后環固定，必須前后環同時固定。空心拉力螺釘固定骶髂關節結合前環內或外固定架固定后，骨盆力學強度可接近正常。空心拉力螺釘的固定強度大、手術創傷小，缺點是操作難度大，醫生和患者在射線下暴露時間較長。而C2和C3型因骨折情況更復雜，特別是髖臼需解剖復位，切開復位內固定仍不失為最佳手術方式。

優缺點及并發癥C臂引導下微創經皮空心拉力螺釘固定骶髂關節結合其他方式治療TileC1型骨盆骨折是一種直接而可靠的固定方法，所有切口都在1cm左右，手術損傷范圍小，固定方式簡便、可靠，是其他開放手術所不能比擬的，但是術前一定要達到復位滿意;該手術常見的并發癥可有置釘不當、盆腔血管損傷、馬尾神經及骶神經損傷，本組無一例發生此并發癥。若經過術前牽引不能達到復位或完全復位者應用該手術方法是不合適的，切開復位內固定仍是這類骨折的最佳選擇。

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8 Tonetti J，Carrat L，Lavallee S，et al.Pereutaneous iliosacral screw placement using image guided techniques.Clin Orthop Relat Res，1998，35:103-110.

9 Przkora R，Bosch U，Zelle B，et al.Damage control orthopedics:acase report.J Trauma，2002，53:765-769.

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11 薛波，胡勇，絳榮明，等.CT引導下空心拉力螺釘內固定治療骶髂復合體損傷.骨與關節損傷雜志，2004，19:445-447.

12 王亮，于四堂，劉秀民，等.仰臥位CT引導下骶髂螺釘內固定治療骨盆后環損傷.中國矯形外科雜志，2007，15:1573-1574.