不同氣管插管方式對食管癌及賁門癌術后肺部并發癥的影響

檀俊濤 徐紅萌 趙愛華 王勇 張少為 李保慶

食管、賁門癌手術是胸外科較為常見的手術，創傷較大，常伴有肺部并發癥發生，嚴重者會危及生命安全。術中合理的呼吸道管理，是減少肺部并發癥的重要環節。為加強呼吸道管理，胸科手術已普遍采用雙腔支氣管插管術。使用支氣管插管麻醉，顯著改善了開胸手術的手術條件、術中減少對肺部的擠壓以減少肺挫傷、間質性肺水腫的出現［1］，降低了肺損傷，有助于減輕開胸手術患者呼吸系統并發癥的發生。但是由于患者存在個體差異，雙腔氣管導管多因插管困難及隔離不佳，在臨床應用中失敗率較高，故而單腔氣管導管在開胸手術中應用仍占一定比例。不同呼吸道管理方式對圍術期呼吸系統并發癥的影響如何，尚待深入研究。本研究選擇食管癌開胸患者，采用不同的氣管插管方法，探討不同術中呼吸管理方式與術后呼吸系統并發癥間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008至2010年擇期行食管癌、賁門癌切除術患者600例，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡34～63歲，體重指數(BMI)20～25 kg/m2，心、肺、肝、腎功能未見異常，無內分泌系統疾病，無水電解質及酸堿平衡紊亂，無貧血、血容量不足，術前肺功能正常或輕度減退(肺活量、最大通氣量都大于預計值的70%，時間肺活量第1秒率大于70%［2］)據不同手術部位、術中插單腔管或雙腔管分為4組，每組150例:A組:食管癌+雙腔管;B組:食管癌+單腔管;C組:賁門癌+雙腔管;D組:賁門癌+單腔管。4組患者年齡、BMI、白蛋白、血紅蛋白、手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法 入室后，常規監測心電圖血氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，以芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨行全麻誘導后插入德國產RUSH左側雙腔支氣管插管(L-DLT)或單腔氣管插管。L-DLT插入后，以聽診法確定并調整導管的位置至滿意。在患者由平臥位變為側臥位后，再次聽診并確定導管的位置。待手術操作進胸后行單肺通氣，使術側肺萎陷，術中呼吸機輔助呼吸，設定單肺通氣量10ml/kg，RR 12～16次/min，PEEP 4cm H2O，氣道阻力小于20cm H2O，術中每1小時吸痰1次，每1小時雙肺通氣1次;單腔管插管者，機械通氣參數同上，術中每1小時吸痰脹肺1次。術中用異氟醚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷給予阿曲庫胺維持肌松。

表1 4組患者一般情況比較 n=150，

表1 4組患者一般情況比較 n=150，

項目 A組 B組 C組 D組184±29 158±36 163±34 171±4549 ±6 56±6 57±5 55±9 BMI(kg/m2) 165±9 169±5 167±7 168±8白蛋白(g/L) 35±5 33±6 31±4 31±4血紅蛋白(g/L) 126±8 121±10 118±9 123±9手術時間(min)年齡(歲)

1.3 觀察指標 肺部感染的發生率;肺不張發生率;轉ICU(因肺部并發癥引起)率;肺梗塞發生率;纖支鏡吸痰率;(急性呼吸窘迫綜合征)ARDS發生率。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4組間各肺部并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 4組患者術后并發癥發生率 n=150，例(%)

3 討論

開胸手術可引起多種并發癥，其中肺部并發癥發生率最高，主要包括:肺部感染;肺不張;轉ICU;肺梗死;纖支鏡吸痰;ARDS，約25%的術后死亡和肺部并發癥有關。

肺部并發癥的常見原因:(1)呼吸道黏膜受損，導致黏膜分泌物較多，氣道凈化功能減弱(多見于吸煙患者，且吸煙還可導致免疫功能下降，排痰能力差);(2)術前由于吞咽困難導致營養不良者;(3)術中輸液過快、過多;(4)術后由于傷痛而不愿咳痰或無力咳痰的患者;(5)術后未及時進行床上、床下活動，且年老者易致深靜脈血栓形成而致肺栓塞;(6)全麻可改變支氣管分泌及排除機制，導致粘膜上皮清除能力減弱，嘆氣反射消失;(7)術后早期鼻胃管引流不暢(如患者尚未恢復咳嗽反射時，逆流的血性胃液易被誤吸);(8)手術過程中對肺組織的損傷、肺功能的干擾是影響手術后肺功能恢復的重要原因，諸如徒手擠壓、揉捏與擋肺器長時強制壓縮肺組織，麻醉中氣道內壓力階差的改變、拮抗，必然對肺組織功能及其表面活性物質產生不同程度的負面影響。加之全身麻醉后引起的氣道黏膜纖維的倒伏、破壞，開胸術后肺組織順應性下降，疼痛等因素對氣道分泌物的排出，肺功能的恢復等生理功能效應都會產生不利影響。徐俊等［3］認為術中減少肺部并發癥的處理措施:麻醉采用雙腔管插管，術間分別通氣可改善肺的順應性，及較長時間的接觸高濃度氧，防止肺實質的破壞，從而使氧分壓維持在一個適當水平。術中保護肺組織，避免過度牽拉、擠壓。雖然同單腔氣管插管相比，雙腔支氣管插管有其極為明顯的優越性，但是目前，國內一部分醫院的食管及賁門手術仍采用單腔氣管插管，其原因主要是該操作簡便、成功率高、術中低氧血癥發生率低，且由于其管腔較粗，術中易于呼吸道管理及麻醉技術水平受限等。本結果顯示，手術中采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管，對最終肺部并發癥的發生并無影響。這可能與雙腔氣管插管單肺通氣期間氧合降低、肺臟缺血缺氧再灌注損傷比單腔氣管插管時程度高有關。因此，選擇雙腔氣管插管或單腔氣管插管，應決定于手術麻醉條件、技術熟練程度等因素。

綜上所述，不同氣管插管方式對食管癌及賁門癌術后肺部并發癥的影響無明顯差別。

1 李國仁，戴建華.肺保護袋的臨床應用體會.實用癌癥雜志，1997，12:227.

2 吳玨，李杏芳主編.實用麻醉學.第1版.上海:上海科學技術出版社，1978.25.

3 徐俊，林建雄.食管賁門癌合并肺功能異常患者的圍手術期處理.海南醫學，2006，17:40-41.