股骨頸骨折中2種中空釘置釘位置對股骨頭血運的影響

李向民 萬新敏 龍飛 趙春慶 王克 王英 苑學 趙艷榮

股骨頸骨折后股骨頭壞死率在20%～30%［1］，其主要原因是骨折對股骨頭血運的破壞，目前國內針對＜65歲的成人股骨頸骨折普遍采用閉合復位中空釘固定的手術方式，此術式對股骨頭血運的影響筆者尚無見相關研究，我科2006年以來選取280例股骨頸骨折患者，隨機分為2組，分別采用不同置釘方式，觀察術后股骨頭血運的變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2009年9月收治的股骨頸骨折患者280例，35～65歲;GardenⅢ、Ⅳ股骨頸骨折，均為單側股骨頸骨折，隨機分為2組:A組(正三角置釘)140例，男72例，女68例;平均年齡(53±2)歲;GardenⅢ型67例，GardenⅣ型73例;交通傷47例，摔傷93例。B組(倒三角置釘)140例，男76例，女64例;平均年齡(54±1)歲;GardenⅢ型71例，GardenⅣ型69例;交通傷44例，摔傷96例。2組年齡、骨折類型、受傷方式等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料 創生醫療器械(江蘇)有限公司直徑7.3 mm中空釘。

1.3 手術方法 A組傷后6 h內行股骨髁上牽引，常規肝腎等重要臟器術前評估，抗生素預防感染，72 h內手術治療。手術方法:在C形臂透視閉合牽引床牽引復位后維持此位置，于患髖前側用克氏針標記130°頸干角并用外科手術膜粘貼臨時固定，C臂投照定位，根據定位導針的位置選擇3枚導針的進針點，3枚導針成正三角形打入，即于股骨頸中上1/3處打入1枚，中下1/3處打入2枚，C型臂正位，蛙氏位透視確定導針位置是否適宜，位置適宜后測量導針深度，選用適宜長度中空釘旋入，釘前端距頭面均在1～0.5cm范圍內，再次透視了解中空釘位置及深度，中空釘位置及深度適宜后活動髖關節無摩擦感，確認螺釘未穿出股骨頭面后縫合進釘的3個小皮膚切口［2］。術后應用抗生素3 d預防感染，低分子肝素抗凝10 d，患肢不負重功能練習3個月，3個月后部分負重，6個月后完全負重，1年后正常參加體力勞動，分別在術后1.5個月，3個月，6個月，18個月來院復查，常規攝X線片和MRI檢查［3］。B組手術方法中置釘位置為倒三角形，即股骨頸中上1/3處置釘2枚，中下1/3處置釘1枚，其他治療措施均與A組相同。

1.4 統計學分析 應用SPSS 14.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者連續隨訪18個月，A組出現股骨頭壞死6例，壞死率4.3%，B組出現股骨頭壞死21例，壞死率15.0%，股骨頭壞死標準參見文獻［4］，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組壞死情況比較 n=140，例(%)

3 討論

3.1 股骨頸骨折置釘方式的選擇 股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折重要的并發癥，針對高齡股骨頸骨折目前主要采取人工關節置換術。中空釘固定術已經成為年齡＜65歲的成人股骨頸骨折首選的治療方式，其優點是骨折端可獲得良好的加壓，3枚螺釘固定具有很高的強度及抗扭轉能力，手術操作簡便，手術創傷小等［5］。目前中空釘在股骨頸內置釘位置的選擇各有不同，大多數三角形固定，最常用的有正三角和倒三角2種。臨床醫生在置釘方式的選擇方面尚無依據。本研究主要是為探討中空釘置釘時置釘位置對股骨頭血運的影響，進而選擇最佳置釘方式，并指導臨床醫生手術操作。實踐表明正三角置釘股骨頭的壞死率明顯降低，是臨床上首選的股骨頸骨折的最佳置釘方式，值得推廣。

3.2 保護股骨頭血供的重要性 股骨頭血供的主要來源是來自旋股內側動脈的終末支骺外側動脈，此動脈2～6小支于股骨頭頸交界之外上部進入股骨頭，供給股骨頭之外側2/3～3/4血運，其次旋股外側動脈發出的下骺動脈供給股骨頭內下部1/4～1/3的血運，股骨頭頸上部區域是股骨頭主要供血血管穿入及走行區，股骨頸骨折時此區域血運已經受到部分破壞，此區域的血運保護與股骨頭壞死的發生有直接關系［6］。本研究中正三角置釘能明顯降低術后股骨頭壞死的發生率，原因與上述區域血運被破壞較少有直接關系，此區域的截面積較小，1枚螺釘走行于此區域盡可能減少對股骨頭殘存血運的破壞，并為股骨頭血運的重建創造條件。可以肯定正三角置釘符合生物學及解剖學要求，是中空釘固定術的標準置釘方式。臨床中針對股骨頸骨折患者采用中空釘固定時，正三角置釘能有效降低股骨頭血運的再損傷。

3.3 手術的技術關鍵點 在堅強內固定的基礎上最大限度的減少股骨頭的血運的破壞是治療的宗旨，因此術中打入導針時要求位置準確，反復打入拔出就是對股骨頭血運的破壞，力爭導針1次打入成功也是術中的技術關鍵。因此，術中的投照定位必須準確確保導針位置精確，減少導針的打入次數，最小限度的破壞股骨頭的血運，最大限度的降低股骨頭的壞死率。

1 葛寶豐，胥少汀，徐印坎主編.實用骨科學.第3版.北京:人民軍醫出版社，2005.687-708.

2 邱貴興，戴尅戎主編.骨科手術學.第3版.北京:人民衛生出版社，2006.308-311.

3 丁琴妹.X線、CT及MRI對診斷早期股骨頭缺血壞死的價值比較.中國基層醫藥，2011，18:784-785.

4 康鵬德，裴福興.股骨頭壞死的臨床分期.中華骨科雜志，10，30:25-28.

5 榮國威，王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.900-902.

6 Ikemura S，Yamamoto T，Motomura G，et al.MRI evaluation of collapsed femoral heads in patients 60 years old or older:Differentiation of subchondral insufficiency fracture from osteonecrosis of the femoral head.AJR Am J Roentgenol，2010，195:63-68.