脊髓小腦性共濟失調與多系統萎縮臨床鑒別診斷

吳媛媛 張佩蘭

脊髓小腦共濟失調(spinocerebellar ataxias，SCAs)是一大類以累及人類中樞神經系統為主的進行性神經系統變性病，是一種單基因遺傳病，多為常染色體顯性遺傳，臨床上以進行性小腦性共濟失調為主要癥狀。按照基因型分類，迄今為止共發現SCA 1～26等若干亞型。SCA和MSA患者在臨床表現和核磁影像學表現相近，尤其是遺傳史不明的SCA患者同OPCA患者的鑒別非常困難。本文收集我院2005年12月至2010年8月神經內科SCA及MSA患者臨床資料及主要輔助檢查進行回顧性分析，鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組A來源門診臨床初步診斷的SCA家系患者。收集9個家系共計患病22例，均為漢族。目前共發病患者22例，男10例，女12例;發病年齡18～48歲，平均年齡31.30歲;女性平均發病年齡29.00歲，男性平均發病年齡33.60歲;病程平均9.10年。病例組B來源于門診臨床初步診斷的多系統萎縮(MSA)患者10例，女6例，男4例;發病年齡40～62歲，平均年齡51.24歲;病程平均5.2年。2組發病年齡比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

1.2 方法 SCA組參照國際統一SCA臨床癥狀診斷Harding標準，MSA組參照標準美國學者Gilman于1999年提出的診斷標準，進行“可能的診斷”或“很可能的診斷”。除外代謝障礙所致腦病的可能:對所有患者均完善各項輔助檢查，除外已知生化異常所致共濟失調的可能，如維生素E缺乏共濟失調、低β蛋白血癥、線粒體腦肌病、肝豆狀核變性等。

2 結果

2.1 家系調查 SCA組遺傳形式9個家系均符合染色體顯性遺傳。遺傳無男女差別。其中張氏家系連續遺傳4代，患病者10例，男女比例5∶5，符合常染色體顯性遺傳。MSA組，均為散發。個別MSA患者追問病史回憶述上一代老年期偶出現類似表現。見圖1。

圖1 張氏家系遺傳圖譜

2.2 臨床表現 SCA組:共同特征:所有發病者均有平衡障礙、共濟失調，構音障礙。最早出現的臨床癥狀是走路不穩，言語障礙可與走路不穩同時出現，也可推后出現，上述癥狀隨病程的發展而逐漸加重，臨床癥狀隨病情進展加重明顯。發病SCA患者的臨床特征:肢體共濟失調和構音障礙患者9例;病理征陽性患者4例;肌張力增高患者3例;飲水嗆咳患者2例;二便障礙患者3例;偶有肢體抽搐患者1例;聽力患者障礙2例;眼震患者2例;陽痿患者1例;無1例出現感覺障礙。MRA組:癥狀主要分為小腦共濟失調，自主神經功能障礙，帕金森樣癥狀3組。首發行走困難或僵硬2例;首發癥狀震顫6例;肌張力增高患者3例;語言障礙患者5例;二便障礙患者3例;體位性低血壓癥狀患者5例;眼震患者2例;姿勢反射異常患者1例。

2.3 MRI表現 共同表現:19例均行MRI檢查，發現有不同程度的小腦或腦干、大腦皮層萎縮，MRI表現:(1)SCA組:13例均可見小腦皮層腦溝變深變寬，腦回變薄，小腦蚓部萎縮、消失;橋腦、延髓體積縮小。6例合并額葉、頂葉等大腦皮層萎縮，5例均可見小腦皮層腦溝變深、變寬或小腦蚓部萎縮。1例還合并腦干輕度萎縮。見圖2。(2)MSA組:2例殼核外側緣高信號;5例橋腦萎縮;8例橋腦基底部十字征;4例第四腦室擴大;2例小腦萎縮(半球＞蚓部)溝裂增寬加深，小腦小葉變細變直;6例皮層萎縮(額頂葉為著)。2例腦干變細，橋腦腹側面萎縮變平。見圖3。

2.4 MSA患者進行了MRS檢查 1例丘腦 NAA及小腦半球NAA下降，CR升高CHO下降，右基底節右內囊后肢與雙丘腦NAA下降CR升高，CHO下降。

圖2 SCA患者小腦上蚓部明顯萎縮

圖3 MSA患者十字征

2.5 3例MSA患者行肛門括約肌電生理檢查 2例均有肛門括約肌肌神經源損害。

3 討論

SCAs是一種常見的神經系統遺傳病，在神經系統遺傳病中發病率位居第3位，同時也是目前研究較廣和較深的遺傳性疾病。由于該病的遺傳異質性和基因突變的多態性，病變主要侵犯小腦、脊髓和腦干。SCA和MSA患者在臨床癥狀重疊，核磁影像學表現相近，SCA診斷時需要排除MSA等有小腦腦干萎縮表現的神經系統變性病，且SCA患者同遺傳家族史不詳的以小腦癥狀為主的MSA患者的鑒別非常困難。臨床診斷易造成誤診。本研究表明:SCA家族發病符合常染色體顯性遺傳規律，發病年齡越晚，臨床癥狀以及病情進展相對較輕、病程相對較長。發病與性別無關，男女均可患病。相比MSA，SCA患者發病年齡相對提前。MSA患者以中年發病為主，同樣發病與性別無關，鮮見遺傳史，多為散發病例。家族史的調查對于明確二者的診斷有重要意義。

臨床癥狀鑒別:1900年Dejerine和Thomas首先提出“OPCA”的概念，以描述1例共濟失調患者的病理特征，即腦橋基底部、下橄欖體和小腦中腳變性。MSA-C型即以小腦癥狀為主要表現即屬于這一范疇。與SCA臨床癥狀相比。二者相比，走路不穩，構音障礙是SCA更為常見的癥狀，這與雷晶等［1］的結果一致。對于臨床癥狀的二者早期鑒別來說，自主神經功能障礙，和以帕金森樣癥狀為主要表現的MSA可以對二者進行區別。王憲玲等［2］在觀察10例MSA患者中發現8例出現自主神經癥狀，這一比例遠高于其他神經系統變性病出現自主神經癥狀的概率。本組研究患者中首發行走困難或僵硬2例;姿勢反射異常患者1例;體位性低血壓癥狀患者5例，這些特殊鑒別癥狀在SCA組患者中并未發現。

核磁影像上鑒別:SCA的病理損害主要是小腦蒲肯野氏細胞、腦干以及脊髓神經纖維脫髓鞘改變，因此在影像學的表現也是以上述部位的腦萎縮為主，Giuffvida等［3］對20例SCA2型進行核磁檢查發現opca是SCA2的一種典型的類型，20例SCA2中有12例存在幕上結構的萎縮。并且萎縮程度和病程相關。Adachi等［4］發現 T2像腦橋基底部中線高密度影是SCA1的特征性表現之一。Schulz等［5］通過3 d容積核磁技術發現，sca3小腦半球萎縮與其他類型相比并不明顯，sca6的小腦萎縮部位集中在灰質。Lukas等［6］發現脊髓高位萎縮是sca3的除小腦萎縮萎縮以外的特征表現。Murata等［7］認為小腦傳入和傳出纖維束、蒼白球及額、顳葉萎縮是SCA3/MJD病的特征性改變。本研究發現SCA患者核磁主要特征以小腦蚓部及半球的萎縮為主，萎縮猶以小腦蚓部為重，腦干的萎縮不明顯，橋腦腹側向前隆起的弧度存在。結合本次研究結果考慮為SCA2，3兩型結果可能性大，明確需要進一步基因診斷。

MSA病理損傷機制可能是腦橋核及腦橋橫向纖維變性，膠質增生含水量增加，而由齒狀核發出構成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害有關。核磁特征:提示幕下結構異常表現為腦干形態變細，小腦體積變小，溝裂增寬加深，半球小葉變細變直呈枯樹枝狀。腦池及腦室擴大，腦橋小腦中腳以及小腦T2WI對稱性高信號。基底節區異常表現為殼核萎縮，殼核背外緣T2WI低信號或外側緣縫隙樣高信號［8］。Adachi等［9］通過對12例脊髓小腦萎縮型病人觀察得出，通過核磁檢查可見DWI序列可以作為觀察腦橋橫向纖維的技術手段，opca有腦橋，小腦蚓部的異常高信號，從而為區別opca與SCA各型提供線索。張雪寧等［10］對20例opca進行核磁檢查發現4例伴有殼核背外側緣信號減低。本次研究中發現2例殼核外側緣高信號。額頂葉萎縮考慮患者有相應的智能減退。

“十字征”對于OPCA與SCA的鑒別意義存在爭議，有研究者發現SCAs病例也可有這種影像學特征，而另一些研究則顯示僅在OPCA出現“十字征”。顧衛紅等［11］認為存在這種爭議可能的原因為研究者所收集的病例的病程不同，影像學檢查的分辨率存在差異及scA具有高度的臨床異質性等，本次研究中8例MSA患者出現十字征，“十字征”作為OPCA的特征性影像學改變，還需要大量臨床影像學資料進一步證實。

MRS質譜分析也是輔助鑒別的一項重要技術，對于MSA患者，有資料顯示腦橋基底部質子波譜分析N-乙酰天冬氨酸/肌酐(NAA/Cr)值顯著降低，本研究由于條件所限僅對1例MSA患者進行了MRS檢查:丘腦NAA及小腦半球 NAA下降，CR升高CHO下降，右基底節右內囊后肢與雙丘腦 NAA下降CR升高，CHO下降。結果對診斷有重要提示作用。

MSA患者比較突出的臨床特征伴有自主神經功能障礙，患者骶髓前角細胞(Onuf核)的變性導致了肛門和尿道括約肌的失神經支配和再支配，表現為運動單位電位的改變。因此肛門括約肌EMG檢查對MSA的診斷，尤其在早期與其他神經系統變性病的鑒別診斷具有很大的臨床價值。

綜上所述，對于SCA和MSA，盡管臨床癥狀重疊，仍可找到鑒別點，詳查家族病史，綜合考慮多種臨床癥狀和神經查體，并結合輔助檢查，尤其是核磁影像學檢查，有條件的可以行基因診斷，可提高兩者鑒別診斷的準確性。

1 雷晶，馬建華，張小寧.8例脊髓小腦共濟失調2型、3型患者的臨床表型及MRI表現分析.新疆醫科大學學報，2007，30:1245-1248.

2 王憲玲，賈建平.多系統萎縮與帕金森病的早期鑒別診斷.中風與神經疾病雜志，2003，20:27-29.

3 Giuffvida S，Saponara R，Restivo DA，et al.Supratentorial atrophy in spinocerebellar ataxia type 2:MRI study of 20 patients.J Neurol，1999，246:383-388.

4 Adachi M，Kawanami T，Ohshima T，et al.Characteristic signal changes in the pontine base on T2-and multishot diffusion-weighted images in spinocerebellar ataxia type 1.Neuroradiology，2006，48:8-13.

5 Schulz JB，Borkert J，Wolf S，et al.Visualization，quantification and correlation of brain atrophy with clinical symptoms in spinocerebellar ataxia types 1，3 and 6.NeuroImage，2010，49:158-168.

6 Lukas C，Hahn HK，Bellenberg B，et al.Spinal cord atrophy in spinocerebellar ataxia type 3 and 6:Impact on clinical disability.J Neurol，2008:255:1244-1249.

7 Murata Y，Yamaguchi S，Kawakami H，et al.Characteristic magnetic resonance imaging findings in Machado-Joseph disease.Arch Neurol，1998，55:33-37.

8 吳江，賈建平，崔麗英主編.神經病學.第2版.北京:人民衛生出版社，2010.151-193.

9 Adachi M，Hosoya T，Yamaquchi K，et al.Diffusion and T2-weight MRI of the transverse pontine fibres in spinocerebellar degeneration.Neuroradiology，2000，42:803-809.

10 張雪寧，廉宗徽.橄欖橋小腦萎縮的臨床與磁共振診斷.天津醫藥，1996，24:690-691.

11 顧衛紅，王國相.橄欖腦橋小腦萎縮、脊髓小腦共濟失調和多系統萎縮小腦型的診斷和鑒別.中華神經科雜志，2008，41:135-137.