B超引導(dǎo)下球囊與筋膜擴張器建立經(jīng)皮腎標準通道的效果比較

李超 王慶明 張晉 龐書艦 李珅

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科的一個重要組成部分，自報道首例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)成功至今，其治療上尿路結(jié)石作用，與體外沖擊波碎石(ESWL)及輸尿管鏡術(shù)共同構(gòu)成了目前主要的治療方法［1］。其與碎石技術(shù)結(jié)合，可避免開放性手術(shù)損傷大、結(jié)石殘留率高、手術(shù)并發(fā)癥多及難以重復(fù)手術(shù)等問題。建立理想的工作通道是PCNL手術(shù)成功碎石的先決條件。我們2009年10月至2010年12月分別用球囊及筋膜擴張建立經(jīng)皮腎通道40例，比較2種不同擴張方式的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇石家莊市第一醫(yī)院腎及上段輸尿管結(jié)石患者40例，其中男16例，女24例;年齡14～70歲，平均年齡42歲?；颊呔徐o脈尿路造影(KUB+IVU)、B超了解腎功能及積水程度，并測定結(jié)石最大直徑。病例選擇標準:病史超過6個月，結(jié)石直徑≥1.5cm。所有患者血肌酐和尿素氮均正常，患腎均有較好功能。其中應(yīng)用球囊擴張建立標準通道20例(球囊組)，應(yīng)用筋膜擴張器擴張建立標準通道20例(筋膜擴張器組)，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療器械 本組患者所用的特殊手術(shù)器材為美國巴德公司的腎造瘺球囊套件，包括1根穿刺針，指引導(dǎo)絲，腎造瘺球囊，及peel－away鞘。以及德國Urovision公司的經(jīng)皮腎穿刺套裝，包括1根穿刺針，指引導(dǎo)絲，F(xiàn)8、F10、F12和F16筋膜擴張器，及peel－away鞘，另外并用套疊式金屬擴張器。

表1 2組一般資料比較 n=20

1.3 治療方法 患者取截石位，采用硬膜外麻醉，在膀胱鏡下，患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管至患腎腎盂，導(dǎo)管遠端接0.9%氯化鈉溶液持續(xù)滴注，制造人工腎積水。然后患者俯臥位，腎區(qū)腰部墊高，使腰背成一面或低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺:選用3.5 MHz凸陣探頭，皮膚穿刺點一般選擇在第12肋下或第11肋間，腋后線偏后的位置，盡可能通過腎穹窿建立通道。球囊擴張組:B超定位下，采用G18針穿刺背側(cè)腎盞。穿刺成功后置入導(dǎo)絲，使用腎造瘺球囊擴張，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將球囊擴張管置入穿刺通道，用0.9%氯化鈉溶液充盈球囊擴張管的球囊對穿刺通道進行緩慢擴張至F24，最后再放入peel－away鞘，建立取石通道。筋膜擴張器組:穿刺針進入目標盞內(nèi)后，撤除針芯，將0.025英寸金屬穿刺導(dǎo)絲經(jīng)刺針送入集合系統(tǒng)，妥善放置導(dǎo)絲后退出穿刺針導(dǎo)絲以依次F8、F10、F12和F16筋膜擴張器擴張至F16并置入peel－away鞘，形成1個F16通道。此時可用輸尿管鏡檢查通道建立無誤后再用套疊式金屬擴張器進一步擴張，F(xiàn)15金屬張器置入peel－away鞘，繼續(xù)以F18和F21金屬擴張，最后放置F24金屬鏡鞘至腎集合系統(tǒng)內(nèi)。2組均采用在腎鏡下使用Litho Clast Master超聲清石系統(tǒng)(EMS公司，瑞士)清除結(jié)石。術(shù)后復(fù)查KUB和B超，觀察是否有結(jié)石殘留，＞5 mm的殘留結(jié)石被認為結(jié)石未取凈。

1.4 建立通道時間的計算 (1)使用球囊擴張:從沿導(dǎo)絲開始置入球囊管致擴張結(jié)束取出球囊的時間為擴張手術(shù)時間。(2)使用筋膜擴張器擴張:從沿導(dǎo)絲開始置入擴張器致擴張結(jié)束取出金屬擴張器的時間為擴張手術(shù)時間。

1.5 出血量計算 由于術(shù)中需要大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，出血量常不能準確測量，采用(1－術(shù)后血紅蛋白含量/術(shù)前血紅蛋白含量)×100%來估計出血量。

2 結(jié)果

40例均成功建立腎通道，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。有2例在建立通道后，因出血、術(shù)野不清留置腎造瘺管行二期手術(shù)。圍手術(shù)期無大出血、嚴重感染、尿外滲、氣胸、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。建立通道時間、術(shù)中出血量及殘碎結(jié)碎比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組建立經(jīng)皮腎通道的效果比較 n=20

3 討論

隨著微創(chuàng)泌尿外科的飛速發(fā)展，經(jīng)腎鏡碎石術(shù)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選手術(shù)方法［2］。PCNL不僅具有患創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且為患者因結(jié)石復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治療留有余地［3，4］。影響PCNL手術(shù)療效關(guān)鍵的步驟是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。目前國內(nèi)建立標準通道多采用兩步法建立標準通道，這種方法的優(yōu)點是先建微通道，可以用輸尿管鏡觀察是否成功建立通道，作出適當調(diào)整，再進一步擴張，避免較大損傷及出血的發(fā)生［5］。缺點在于筋膜擴張器擴張不能在直視下進行，手術(shù)步驟較復(fù)雜，擴張時深淺不好控制，全憑手感，另外筋膜擴張器擴張是軸向擴張，含有沿軸向的剪切力，對腎組織破壞作用大。應(yīng)用腎造瘺球囊擴張是建立標準通道的另外一種方法，國外已有應(yīng)用，國內(nèi)尚在探索階段，腎造瘺球囊擴張時是直視下進行，更準確，操作步驟更簡單，易于掌握。Safak等［6］認為球囊能一步擴張建立通道，減少手術(shù)步驟，減少丟失通道可能，另外采用球囊擴張使穿刺通道實行均勻、緩慢擴張，有效減少了穿刺通道血管損傷和出血，并使得術(shù)野相對清晰，有利于提高凈石率。Turna等［7］報道在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，鹿角形結(jié)石、多通道、糖尿病、巨大結(jié)石是增加出血的因素，球囊擴張是減少出血的因素。我們實驗結(jié)果與國外報道的結(jié)果相近。

國內(nèi)最常用的定位方式為采用B超引導(dǎo)建立工作通道。高新等［8］研究表明B超引導(dǎo)下建立腎通道具有實用、經(jīng)濟的優(yōu)點，同時在監(jiān)視過程中可提供積水小盞至皮膚在通道上的距離，為術(shù)者掌握穿刺與擴張的深度提供可靠依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，B超的優(yōu)點為對醫(yī)生輻射損傷小，無須特殊的放射防護，方便術(shù)者操作，可提供適時三維立體信息，更有利于提高目標腎盞的命中率;能使穿刺針避開腎內(nèi)較大的血管及盞間結(jié)構(gòu)，從而有效降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報道B超引導(dǎo)穿刺及球囊擴張建立通道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵［9］。腎造瘺球囊擴張建立通道在國內(nèi)外多通過X線定位下進行，而超聲定位尚在摸索階段，我們應(yīng)用B超引導(dǎo)下球囊擴張建立標準通道中發(fā)現(xiàn)，球囊頭在超聲下顯像清楚，擴張時可見球囊呈“雙邊影”，可清楚顯示擴張過程，說明腎造瘺球囊擴張在B超定位下是完全可行的。但應(yīng)用腎造瘺球囊擴張建立通道，要求定位穿刺更加準確，穿刺一定要通過腎盞穹窿部，否則一步擴張造成大出血及腎盞撕裂等并發(fā)癥，因此要求術(shù)者對超聲熟練掌握。我們開始應(yīng)用時盡量選擇腎盞稍擴張圓鈍的腎盞為穿刺目標，這樣球囊在超聲下顯示明顯，擴張相對簡單，不容易造成通道丟失及腎盞狹小造成撕裂等并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，待逐漸熟悉球囊應(yīng)用后再選取較復(fù)雜結(jié)石。

對于無積水腎結(jié)石及復(fù)雜結(jié)石宜應(yīng)用兩步法建立通道，而對于積水較明顯的患者，選用腎造瘺球囊擴張則更加簡便、易行、且不增加損傷幾率。超聲引導(dǎo)下腎造瘺球囊擴張及筋膜擴張器建立標準通道均是安全、有效的，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者情況及自身習慣選取不同的擴張手段。

1 李遜.經(jīng)皮腎鏡術(shù).臨床泌尿外科雜志，1996，11:365.

2 趙紅，王炎.超聲定位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的研究.中國基層醫(yī)藥，2010，17:2116－2117.

3 Castaneda－Zuniga WR，Clayman R，Smith A，et al.Nephrostolithotomy:percutaneous techniques for urinary calculus removal 1982.J Urol，2002，167:849－853.

4 曾少明，常江平，王風.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).國外醫(yī)學泌尿系統(tǒng)分冊，2005，25:430－432.

5 李建興，田溪泉，牛亦農(nóng)，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù).中華外科雜志，2006，44:386－388.

6 Safak M，G?güS C，Soygür T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery:experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system.Urol Int，2003，71:382－384.

7 Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，et al.Percutaneous nephrolithotomy:variables that influence hemorrhage.Uroloqy，2010，82:32－33.

8 高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石(附102例報告).臨床泌尿外科雜志，2003，1:10.

9 De Lisa A，Caddeo G.PCNL:tips and tricks in targeting，puncture and dilation.J Endourol，2010，24:1497－1502.