B超引導下球囊與筋膜擴張器建立經皮腎標準通道的效果比較

李超 王慶明 張晉 龐書艦 李珅

經皮腎鏡技術是腔內泌尿外科的一個重要組成部分，自報道首例經皮腎鏡取石術(PCNL)成功至今，其治療上尿路結石作用，與體外沖擊波碎石(ESWL)及輸尿管鏡術共同構成了目前主要的治療方法［1］。其與碎石技術結合，可避免開放性手術損傷大、結石殘留率高、手術并發癥多及難以重復手術等問題。建立理想的工作通道是PCNL手術成功碎石的先決條件。我們2009年10月至2010年12月分別用球囊及筋膜擴張建立經皮腎通道40例，比較2種不同擴張方式的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇石家莊市第一醫院腎及上段輸尿管結石患者40例，其中男16例，女24例;年齡14～70歲，平均年齡42歲?；颊呔徐o脈尿路造影(KUB+IVU)、B超了解腎功能及積水程度，并測定結石最大直徑。病例選擇標準:病史超過6個月，結石直徑≥1.5cm。所有患者血肌酐和尿素氮均正常，患腎均有較好功能。其中應用球囊擴張建立標準通道20例(球囊組)，應用筋膜擴張器擴張建立標準通道20例(筋膜擴張器組)，2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療器械 本組患者所用的特殊手術器材為美國巴德公司的腎造瘺球囊套件，包括1根穿刺針，指引導絲，腎造瘺球囊，及peel－away鞘。以及德國Urovision公司的經皮腎穿刺套裝，包括1根穿刺針，指引導絲，F8、F10、F12和F16筋膜擴張器，及peel－away鞘，另外并用套疊式金屬擴張器。

表1 2組一般資料比較 n=20

1.3 治療方法 患者取截石位，采用硬膜外麻醉，在膀胱鏡下，患側輸尿管插入F5輸尿管導管至患腎腎盂，導管遠端接0.9%氯化鈉溶液持續滴注，制造人工腎積水。然后患者俯臥位，腎區腰部墊高，使腰背成一面或低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺:選用3.5 MHz凸陣探頭，皮膚穿刺點一般選擇在第12肋下或第11肋間，腋后線偏后的位置，盡可能通過腎穹窿建立通道。球囊擴張組:B超定位下，采用G18針穿刺背側腎盞。穿刺成功后置入導絲，使用腎造瘺球囊擴張，在導絲的引導下將球囊擴張管置入穿刺通道，用0.9%氯化鈉溶液充盈球囊擴張管的球囊對穿刺通道進行緩慢擴張至F24，最后再放入peel－away鞘，建立取石通道。筋膜擴張器組:穿刺針進入目標盞內后，撤除針芯，將0.025英寸金屬穿刺導絲經刺針送入集合系統，妥善放置導絲后退出穿刺針導絲以依次F8、F10、F12和F16筋膜擴張器擴張至F16并置入peel－away鞘，形成1個F16通道。此時可用輸尿管鏡檢查通道建立無誤后再用套疊式金屬擴張器進一步擴張，F15金屬張器置入peel－away鞘，繼續以F18和F21金屬擴張，最后放置F24金屬鏡鞘至腎集合系統內。2組均采用在腎鏡下使用Litho Clast Master超聲清石系統(EMS公司，瑞士)清除結石。術后復查KUB和B超，觀察是否有結石殘留，＞5 mm的殘留結石被認為結石未取凈。

1.4 建立通道時間的計算 (1)使用球囊擴張:從沿導絲開始置入球囊管致擴張結束取出球囊的時間為擴張手術時間。(2)使用筋膜擴張器擴張:從沿導絲開始置入擴張器致擴張結束取出金屬擴張器的時間為擴張手術時間。

1.5 出血量計算 由于術中需要大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，出血量常不能準確測量，采用(1－術后血紅蛋白含量/術前血紅蛋白含量)×100%來估計出血量。

2 結果

40例均成功建立腎通道，無1例中轉開放手術。有2例在建立通道后，因出血、術野不清留置腎造瘺管行二期手術。圍手術期無大出血、嚴重感染、尿外滲、氣胸、腸道損傷等嚴重并發癥發生。建立通道時間、術中出血量及殘碎結碎比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組建立經皮腎通道的效果比較 n=20

3 討論

隨著微創泌尿外科的飛速發展，經腎鏡碎石術成為治療復雜性腎結石首選手術方法［2］。PCNL不僅具有患創傷小、患者恢復快等優勢，而且為患者因結石復發而再次手術治療留有余地［3，4］。影響PCNL手術療效關鍵的步驟是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。目前國內建立標準通道多采用兩步法建立標準通道，這種方法的優點是先建微通道，可以用輸尿管鏡觀察是否成功建立通道，作出適當調整，再進一步擴張，避免較大損傷及出血的發生［5］。缺點在于筋膜擴張器擴張不能在直視下進行，手術步驟較復雜，擴張時深淺不好控制，全憑手感，另外筋膜擴張器擴張是軸向擴張，含有沿軸向的剪切力，對腎組織破壞作用大。應用腎造瘺球囊擴張是建立標準通道的另外一種方法，國外已有應用，國內尚在探索階段，腎造瘺球囊擴張時是直視下進行，更準確，操作步驟更簡單，易于掌握。Safak等［6］認為球囊能一步擴張建立通道，減少手術步驟，減少丟失通道可能，另外采用球囊擴張使穿刺通道實行均勻、緩慢擴張，有效減少了穿刺通道血管損傷和出血，并使得術野相對清晰，有利于提高凈石率。Turna等［7］報道在經皮腎鏡手術中，鹿角形結石、多通道、糖尿病、巨大結石是增加出血的因素，球囊擴張是減少出血的因素。我們實驗結果與國外報道的結果相近。

國內最常用的定位方式為采用B超引導建立工作通道。高新等［8］研究表明B超引導下建立腎通道具有實用、經濟的優點，同時在監視過程中可提供積水小盞至皮膚在通道上的距離，為術者掌握穿刺與擴張的深度提供可靠依據。本研究發現，B超的優點為對醫生輻射損傷小，無須特殊的放射防護，方便術者操作，可提供適時三維立體信息，更有利于提高目標腎盞的命中率;能使穿刺針避開腎內較大的血管及盞間結構，從而有效降低了出血并發癥的發生。有研究報道B超引導穿刺及球囊擴張建立通道是經皮腎鏡手術成功的關鍵［9］。腎造瘺球囊擴張建立通道在國內外多通過X線定位下進行，而超聲定位尚在摸索階段，我們應用B超引導下球囊擴張建立標準通道中發現，球囊頭在超聲下顯像清楚，擴張時可見球囊呈“雙邊影”，可清楚顯示擴張過程，說明腎造瘺球囊擴張在B超定位下是完全可行的。但應用腎造瘺球囊擴張建立通道，要求定位穿刺更加準確，穿刺一定要通過腎盞穹窿部，否則一步擴張造成大出血及腎盞撕裂等并發癥，因此要求術者對超聲熟練掌握。我們開始應用時盡量選擇腎盞稍擴張圓鈍的腎盞為穿刺目標，這樣球囊在超聲下顯示明顯，擴張相對簡單，不容易造成通道丟失及腎盞狹小造成撕裂等并發癥，提高手術成功率，待逐漸熟悉球囊應用后再選取較復雜結石。

對于無積水腎結石及復雜結石宜應用兩步法建立通道，而對于積水較明顯的患者，選用腎造瘺球囊擴張則更加簡便、易行、且不增加損傷幾率。超聲引導下腎造瘺球囊擴張及筋膜擴張器建立標準通道均是安全、有效的，臨床醫生可根據患者情況及自身習慣選取不同的擴張手段。

1 李遜.經皮腎鏡術.臨床泌尿外科雜志，1996，11:365.

2 趙紅，王炎.超聲定位微通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的研究.中國基層醫藥，2010，17:2116－2117.

3 Castaneda－Zuniga WR，Clayman R，Smith A，et al.Nephrostolithotomy:percutaneous techniques for urinary calculus removal 1982.J Urol，2002，167:849－853.

4 曾少明，常江平，王風.B超引導下經皮腎鏡取石術.國外醫學泌尿系統分冊，2005，25:430－432.

5 李建興，田溪泉，牛亦農，等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術.中華外科雜志，2006，44:386－388.

6 Safak M，G?güS C，Soygür T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery:experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system.Urol Int，2003，71:382－384.

7 Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，et al.Percutaneous nephrolithotomy:variables that influence hemorrhage.Uroloqy，2010，82:32－33.

8 高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超引導建立經皮腎穿刺通道行經皮腎鏡取石(附102例報告).臨床泌尿外科雜志，2003，1:10.

9 De Lisa A，Caddeo G.PCNL:tips and tricks in targeting，puncture and dilation.J Endourol，2010，24:1497－1502.