膽囊癌CT間接征象產生原因分析

竇新民 許春苗 陳學軍 吳越 黎海亮

原發性膽囊癌是膽道系統中最常見的惡性腫瘤之一，占消化系統惡性腫瘤第五位［1］，以往術前誤診率較高，隨著CT、超聲和MRI影像技術的不斷發展及廣泛應用，術前診斷有了明顯的提高。收集我院2007年1月至2009年9月經手術病理證實的膽囊癌36例，分析其CT表現，旨在進一步提高膽囊癌的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中，男16例，女20例;年齡28～67歲，平均年齡(62±4)歲。臨床癥狀:右上腹部疼痛24例，黃疸25例，右上腹部包塊6例，消瘦6例，惡心3例，發熱2例，無癥狀者1例。合并膽囊結石17例，有膽囊息肉病史7例。

1.2 儀器與方法 采用GE公司LightSpeed Ultra 32層螺旋CT掃描儀，掃描前禁食8 h，口服清水500～800ml。術前30例行上腹部多期增強掃描，6例僅行一般增強掃描。掃描條件:120 kV，200～260 mAs，層厚5.0 mm，pitch 0.969。平掃后使用高壓注射器以3.0～4.0ml/s流率經肘靜脈注入非離子對比劑(優維顯或歐乃派克，300mgI/ml)90～100ml，上腹部多期增強掃描在注入對比劑后于35、65、120 s各掃描1次，分別獲得動脈期、靜脈期及延遲期圖像，一般增強掃描在注入對比劑后于65、120 s各掃描1次，分別獲得靜脈期及延遲期圖像。

1.3 CT分型 膽囊癌的影像學分型［2，3］:腫塊型、壁厚型(局限性和彌漫型)、腔內結節型、膽囊頸型、混合型。

1.4 臨床分期 根據侵犯膽囊壁的深度及擴散范圍對膽囊癌所作的分期為:Ⅰ期:癌組織僅限于黏膜內，即原位癌;Ⅱ期:侵及肌層;Ⅲ期:癌組織侵及膽囊壁全層;Ⅳ期:侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結轉移;Ⅴ期:直接侵及肝臟或轉移至其他臟器或遠處轉移。

1.5 結果判定 采用雙盲法，由3位具有5年以上腫瘤放射診斷經驗的放射科醫生分別閱片、進行CT細節征象分析，并與病理對照。

1.6 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT 表現

2.1.1 直接征象

2.1.1.1 腫塊型:膽囊區呈密度欠均的軟組織腫塊，邊界欠清，呈類圓形及分葉狀，膽囊腔消失或不規則縮小。增強動脈期:腫塊呈不均勻強化;靜脈期及延遲期:腫塊中心強化程度下降，呈軟組織低密度影，邊緣呈花邊樣強化。肝胃間可見淋巴結腫大(圖1a～c)。本組6例，占16.7%(6/36)。

2.1.1.2 壁厚型(局限性和彌漫型):膽囊壁增厚﹥ 3.5 mm，呈局限性或全部不規則增厚，內緣不平整，膽囊腔明顯縮小，邊界欠清。增強動脈期輕度強化，靜脈期及延遲期呈明顯的延遲強化，肝門(圖2a～b)。本組18例，占50.0%(18/36)。

2.1.1.3 腔內結節型:由膽囊壁突向腔內的軟組織結節，局部膽囊壁增厚，變僵硬，延遲強化，肝門區多發淋巴結腫大(見圖3a～b)。本組3例，占8.3%(3/36)。

2.1.1.4 膽囊頸型:膽囊頸部的軟組織結節及腫塊，易阻塞膽囊頸及侵及膽總管和肝總管，造成膽囊的擴大及肝內膽管擴張。本組5例，占13.9%(5/36)。

2.1.1.5 混合型:膽囊壁不規則增厚，局部呈軟組織腫塊，膽囊腔明顯縮小，邊界欠清;增強后，不規則增厚的膽囊壁強化方式與壁厚型一致，軟組織腫塊強化方式與腫塊型一致，可見膽囊病變侵及腹膜及右前腹壁。本組4例，占11.1%(4/36)。

2.1.2 間接征象:不同型膽囊癌直接侵犯肝臟和肝內外膽管擴張發生率間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 術后分期 見表2。

2.3 病理組織類型 見表3。

3 討論

圖1 膽囊癌腫塊型CT表現

圖2 膽囊癌壁厚型CT表現

圖3 膽囊癌腔內結節型CT表現

表1 不同型膽囊癌與不同間接征象顯示的關系 例

表2 不同型膽囊癌分期比較 例

表3 不同型膽囊癌病理組織類型比較 例

原發性膽囊癌是膽道系統最常見惡性腫瘤之一，其惡性程度較高，預后不佳，國外文獻報道，其術后5年生存率為5%～12%［5］。CT是臨床影像學診斷膽囊癌最常用手段之一，CT的應用明顯提高人們對膽囊癌診斷的準確率。據文獻報道螺旋CT診斷膽囊癌的準確率為88%，CT影像在膽囊癌主要表現為實體型和結節型，并可了解肝臟及腹腔淋巴結的轉移情況，對術前評估病期，手術范圍及預后有一定價值［6］。

膽囊癌病因不明，多數學者認為結石的機械性刺激和慢性炎癥刺激引起膽囊黏膜腸上皮化生及不典型增生，進而誘發癌變所致。膽囊癌早期無特異性臨床癥狀與體征，多伴有膽囊炎、膽結石［7］，本組36例患者中17例合并膽結石，占47.2%，與文獻［8］一致。一旦患者出現臨床癥狀例如右上腹持續性疼痛、黃疸或腹水時，病變往往已成為晚期。膽囊癌多發生在老年女性，病理組織類型以腺癌最常見，占80%～90%，其次為鱗癌及腺鱗癌，本組36例，20例為老年女性，占55.6%;病理組織類型以腺癌為主，有32例，占88.9%，與文獻相符［9］。

膽囊癌極易侵犯肝臟，這與其解剖有很大的關系，膽囊解剖位置附著于肝臟下面，其外膜的結締組織和肝小葉組織相連續，發生于膽囊床側的腫瘤一旦穿過肌層就很容易直接侵犯肝臟，并且膽囊表面和鄰近的肝臟組織有共同的引流靜脈，膽囊的回流靜脈通常由直接交通靜脈或伴隨肝外膽管的小靜脈注入肝左內葉、肝右葉前段，所以肝左內葉、肝右葉前段是膽囊癌轉移到肝臟的最常見位置［8］。文獻報道約60%的膽囊癌伴有肝臟直接侵犯［9］。本組6(6/6)例腫塊型膽囊癌和4(4/4)例混合型全部出現肝臟侵犯，占100%，腔內結節型1例(1/3)，厚壁型16例(16/18)，膽囊頸型1例(1/5)，以腫塊型、混合性膽囊癌伴有肝臟侵犯多見，具有統計學意義。據筆者分析原因為:腫塊型膽囊癌向四周彌漫侵犯性生長，和肝臟接觸面較廣，侵犯膽囊壁全層后突破漿膜層侵及肝臟，因此容易出現肝臟侵犯。本組病例中混合型分期較晚，均為Ⅴ期，發展時間較長，周圍侵犯重，因此均出現肝臟侵犯。厚壁型肝侵犯時間和程度居兩者之后，雖與肝臟接觸面較廣，但因腫瘤不均勻生長，故只有生長活躍的部位侵及肝臟。腔內結節型以向腔內生長為主與肝臟接觸面較小，隨著時間的延長，癌腫漸向肝面局部侵犯，因此肝臟侵犯較晚。膽囊頸型因癌腫位于膽囊頸，與肝臟不接觸，故不易出現肝侵犯。

膽囊癌中膽內外膽管擴張也很常見。彭淑牖等［10］認為晚期膽囊癌較突出的臨床問題是由于癌腫侵犯膽道系統所致的梗阻性黃疸。這種惡性膽管梗阻如不能解除，常由于進行性膽道梗阻并膽管炎致肝衰竭而加速死亡，預后很差，不經治療者平均生存僅3個月。腫瘤生長可以直接壓迫膽管，癌腫經膽管播散，有時伴有膽總管內原發腫瘤均可致膽管阻塞而出現擴張。膽囊淋巴回流是經膽囊淋巴結匯入膽總管周圍(包括胰腺周圍)的淋巴結。在淋巴結轉移時，通常導致膽總管的受壓而出現膽管擴張，阻塞部位可以是近端的(近肝門處)或遠端的(膽總管下端)，但是以前者常見。胰頭周圍的淋巴結腫大也可伴有膽管擴張。本組5(5/5)例膽囊頸型和4(4/4)例混合型全部出現肝內外膽管擴張占100%。腔內結節型3例均未出現膽管擴張，腫塊型2例(2/6)，壁厚型14例(14/18)。以膽囊頸型及混合性多見，具有統計學意義。據筆者分析膽囊癌以腺癌為最多見，容易向四周彌漫侵犯性生長，而膽囊頸型由于癌腫位于膽囊頸，容易侵犯至肝總管及膽總管，故早期就出現肝內外膽管擴張。本組病例中4例混合型膽囊癌均為Ⅴ期患者，周圍侵犯重，均出現淋巴結轉移，故在膽管受侵或腫大淋巴結壓迫下出現肝內外膽管擴張，腔內結節型因向腔內生長，故出現肝內外膽管擴張的情況較少。壁厚型，因在本組病例中占50%，且大多數為Ⅳ期及Ⅴ期患者，周圍侵犯及淋巴結腫大多見，因此容易出現肝內外膽管擴張。

膽囊癌的淋巴結轉移很常見。大多數認為，CT上淋巴結直徑＞10 mm為異常，?？梢姷搅馨徒Y融合成團塊狀，增強后可有環形或不均勻強化。膽囊癌患者早期即可有淋巴結轉移，但有淋巴結轉移并不意味著不能手術切除［11］。本組病例中28例出現淋巴結腫大，占77.8%，以肝門區、肝十二指腸韌帶內及胰頭后方為多見，而且分期不同且分型不同的膽囊癌患者中均可出現淋巴結腫大，與文獻相符。

相鄰結構的侵犯，如前腹壁、胃、十二指腸及結腸肝曲等部位并不少見，但CT對此診斷率不高，特別是對網膜及腹膜的轉移。本組病例中除6例引起胃腸道梗阻后，結合臨床癥狀，CT診斷明確，另外30例均漏診。經筆者對漏診病例進行回顧性分析，筆者認為如果膽囊的病變與鄰近器官間的脂肪間隙消失或鄰近器官的管腔變狹窄，可高度懷疑鄰近器官侵犯，未見有文獻報道。

總之，CT能清楚顯示膽囊和鄰近臟器的解剖關系、腫瘤侵犯、肝內膽管擴張及淋巴結轉移等情況，不同CT分型的膽囊癌具有不同的間接征象，對于膽囊癌的診斷、臨床分期及治療方案的制定具有重要價值。

1 周康榮主編.腹部CT.第1版.上海:上海醫科大學出版社，1993.75-77.

2 劉鐵，董吉順，張亮亮，等.原發性膽囊癌影像學診斷.實用放射學雜志，2000，16:297-300.

3 肖紹樹.早期膽囊癌與膽囊息肉樣病變B超的鑒別診斷.中華超聲影像學雜志，1999，8:3-4.

4 王煒，李一輝，王肇熾，等.原發性膽囊癌的CT診斷價值.中華現代影像學雜志，2004，1:65-66.

5 Arnaud JP，Casa C，Georgeac C，et al.Primary carcinoma of the gallbladder review of 143 cases.Hepatogastroenterology，1995，42:811-815.

6 陳武科，韓文勝，石景森，等.CT在原發性膽囊癌診治中的價值探討.中華肝膽外科雜志，1999，5:293-294.

7 李松年，唐光健主編.現代全身CT診斷學.第1版.北京:中國醫藥科技出版社，2001.766.

8 Lin HT，Liu GJ，Wu D，et al.Metastasis of primary gallbladder carcinoma in lymph node and liver.World J Gastroenterol，2005，11:748-751.

9 Muratore A，Polastri R，Capussotti L.Radical surgery for gallbladder cancer:current options.Eur J Surg Oncol，2000，26:438-443.

10 彭淑牖，牟一平，彭承宏，等.膽囊癌累及肝門部膽管的外科處理.中國實用外科雜志，1998，18:346-349.

11 馮寶舉，江森，趙殿昌.膽囊癌的近代診斷和治療.國外醫學腫瘤學分冊，1992，19:26-28.