尼莫地平對皮質下小血管病所致輕度血管性認知障礙的療效觀察

穆勝軍 張佩蘭

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指由腦血管病危險因素(如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等)、顯性(如腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征［1，2］。其中對輕度 VCI(mild vascular cognitive impairment，mVCI)的早期診斷極大提前了對血管性癡呆的診斷和干預［3］，具有重要的臨床和社會意義。VCI是一組異質性疾病，不加分類的研究臨床意義有限，而皮質下小血管病是導致VCI的常見病因之一，具有相對均一的病因、病理、神經影像學改變和臨床特征，是特別適合開展臨床試驗的群體［4］。皮質下小血管病導致的mVCI(mild cognitive impairment due to subcortical small vessel disease，mVCI-SSVD)患者轉歸差，病死率和入住專業照料機構的比例明顯增高［5］，因此及早識別和干預mVCI-SSVD可能阻止認知障礙的進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 mVCI-SSVD患者50例，均來自2011年1月至7月環湖醫院門診和住院患者，其中男30例，女20例;年齡(66±6)歲;受教育年限(8±3)年。所有患者均經一般體檢、神經系統體檢、神經心理評估和顱腦磁共振檢查，由經驗豐富的醫生根據以下標準進行診斷入組。

1.2 診斷標準 (1)患者有輕度的認知損害，但不符合WHO的《國際疾病分類》第10版的癡呆診斷標準。所有患者的臨床癡呆評定量表(CDR)評分為0.5分［6］。(2)認知障礙由腦小血管病變導致［7］:①有或無明確卒中病史;②認知障礙相對緩慢發病;③影像學顯示有多發的腔隙性梗死(2個或以上)或者廣泛的白質病變(根據Zhou等［8］的標準，至少有1個區域得分≥2分)，或2者并存。

1.3 排除標準 (1)由神經變性性疾病導致的認知障礙(如阿爾茲海默病等)、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、脫髓鞘病等。(2)系統性疾病導致的認知障礙(如肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、維生素缺乏等)和中毒性疾病(如酗酒或藥物濫用等)。(3)由其他原因導致的認知障礙(如癲癇、抑郁癥、精神病等)。

所有受試者均自愿參加本研究，本人或其法定監護人簽署知情同意書。

1.4 研究方法 所有患者予以常規治療，如控制高血壓、高血脂、應用抗血小板聚集類藥、改善認知功能藥物、改善微循環藥等。在常規治療的基礎上加用尼莫地平片(Bayer公司生產)30 mg/次，3次/d，連續服用6個月。

1.5 觀察指標 所有患者治療前及治療6個月后進行蒙特利爾認知評估(MoCA)評分。神經系統檢查和量表的評定由經過培訓的專一醫生進行。

1.6 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與治療前比較，治療6個月后MoCA分值明顯改善，差異有統計學意義(P ＜0.05或 ＜0.01)。見表1。

表1 治療前后MoCA評分比較 n=50，分，

表1 治療前后MoCA評分比較 n=50，分，

視空間與執行功能命名注意力與計算力語言抽象延遲記憶定向力2.2 ±1.32 .1 ±0.84 .4 ±1.41 .9 ±0.60 .7 ±0.72 .2 ±1.74 .5 ±1.44 .1 ±1.42 .8 ±0.55 .6 ±0.72 .5 ±0.51 .9 ±0.54 .2 ±0.95 .6 ±0.76 .3553 .4163 .4163 .4165 .0004 .0003 .200＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.05

3 討論

mVCI是VCI中較輕的類型，MoCA量表有助于mVCI的診斷與療效的評定。尼莫地平屬于一種二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，具有很強的腦血管選擇性、高親脂性、易透過血腦屏障特點，有改善腦供血、保護神經元作用。在治療VCI中可能的作用機制:(1)特異的結合于腦血管平滑肌受體，調節腦血管張力，擴張腦微血管，改善腦灌注［9］，而對外周血管的影響較小;(2)特異的結合于腦神經元細胞受體，抑制鈣離子進入神經細胞，使腦神經元內的鈣離子濃度恢復正常，改善腦細胞功能;(3)能預防或消除各種縮血管物質如5-羥色胺(5-HT)、前列腺素、組胺等所引起的血管收縮;(4)對缺血組織的供血增加明顯多于正常腦組織，沒有竊血作用，加速了缺血性腦部癥狀的恢復。由于VCI的異質性，尼莫地平對VCI的作用在很長的時間內存在爭議，根據尼莫地平主要作用于小血管的特性，推測其可能對以小血管病變為主的VCI亞型有效。皮質下小血管病是導致VCI的常見病因，病理學改變以皮質下小動脈硬化為主。2005年一項尼莫地平治療皮質下缺血性血管性癡呆(SICD)的隨機雙盲試驗證實了尼莫地平對小血管病變的療效明確［10］。

本研究結果表明，尼莫地平可以改善mVCI患者的智能，治療前后MoCA評分有顯著差異(P ＜0.05或 ＜0.01)，能提高mVCI患者的視空間與執行功能、注意力、計算力、語言、抽象、記憶力、定向力等。尼莫地平短期治療(6個月)對VCI有效，遠期療效需進一步觀察，且MoCA量表并不能完全反映mVCI智能損害的復雜性，因此，尚需進一步設計更加完善的研究以證實尼莫地平的作用。

1 王小娟，彭衛平，楊艷紅，等.同型半胱氨酸與血管性認知障礙的關系.河北醫藥，2010，32:432-433.

2 丁斌蓉，涂秋云，王軼群.血管性認知功能障礙生物學標志物研究進展.中國全科醫學，2011，14:816-819.

3 Stephens S，Kenny RA，Rowan E，et al.Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia.J Am Geriatr Soc，2005，53:103-107.

4 李焰生.解讀有關尼莫地平治療血管性認知功能損害的臨床試驗.中國卒中雜志，2007，6:549-550.

5 Frisoni GB，Galluzzi S，Bresciani L，et al.Mild cognitive impairment with subcortical vascular features:clinical characteristics and outcome.J Neurol，2002，249:1423-1432.

6 Ingles JL，Wentzel C，Fisk JD，et al.Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment，without dementia.Stroke，2002，33:1999-2002.

7 賈建平.血管性認知障礙診治指南.中華神經科雜志，2011，2:142-147.

8 Zhou A，Jia J.Different cognitive profiles between mild cognitive impairment due to cerebral small vessel disease and mild cognitive impairment of Alzheimer’s disease origin.J Int Neuropsychol Soc，2009，15:898-905.

9 王桂紅.尼莫地平在中樞神經系統疾患中應用的藥理學基礎.國外醫學腦血管病分冊，1997，5:96-98.

10 Pantoni L，del Ser T，Soglian AG，et al.Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia:A randomized placebo-controlled trial.Stroke，2005，36:619-624.