破傷風抗毒素皮試結(jié)果判斷和注射方法分析

李文素 張夢云

醫(yī)院急診是患者就診的第一線，就診患者多，其中由意外事故引發(fā)的外傷者較多，且都需要注射破傷風抗毒素(tetanus antitoxin，TAT)，傳統(tǒng)的TAT判斷標準陽性率高，但需用多次為患者做脫敏注射，患者痛苦多，等待時間長。本文探討一個既能保證患者安全，又能省時的破傷風抗毒素注射方法是當前急診科護士的一個重要課題。我們對皮試判斷標準與注射方法進行了改進，其陽性率降低，注射次數(shù)減少，耗費時間少，有利于急診外傷患者的救治，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2011年9月我院急診外傷患者1080 例，男880例，女200例;年齡3～68歲，平均年齡(31±5)歲。隨機分為2組，傳統(tǒng)組550例與改進組530例，進行TAT皮試。

1.2 皮試液配制方法 均采用江西生物制品研究所生產(chǎn)的1500 U/支TAT，先用0.9%氯化鈉溶液將TAT稀釋至1 ml，用1 ml注射器先抽取1 ml 0.9%氯化鈉溶液排凈針管及針頭處的空氣，保留0.9 ml 0.9%氯化鈉溶液，再抽取0.1 ml的 TAT并搖勻，取其中0.1 ml皮試液(含TAT 15 U)在前臂掌側(cè)進行皮內(nèi)注射，20 min后觀察結(jié)果。

1.3 TAT注射方法 傳統(tǒng)組皮試陰性者將余液一次性肌內(nèi)注射;陽性者需要進行 4 次脫敏注射分別以 0.5、1、1.5、2 ml，每次觀察20 min。改進組:陰性者將余液稀釋至3 ml一次肌內(nèi)注射;皮試陽性者將剩余的TAT稀釋成6 ml，分2次(2、4ml)肌內(nèi)注射，每次注射后觀察20 min;強陽性者建議改用人破傷風免疫球蛋白。

1.4 皮試結(jié)果判斷 傳統(tǒng)組皮丘無改變?yōu)殛幮?如果局部皮丘紅腫，硬結(jié)＞1.5cm，紅暈直徑≥4cm有時出現(xiàn)偽足、癢感或全身過敏反應(yīng)視為陽性。改進組，陰性:皮丘直徑＜1.5cm，紅暈直徑＜4cm，無全身反應(yīng);陽性:皮丘直徑＞1.5cm，紅暈直徑≥4cm，無其他過敏反應(yīng);強陽性:皮丘直徑＞1.5cm，紅暈直徑＞4cm，伴有偽足、癢感和其他過敏反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)組陽性率為70.2%(386/550)，明顯高于改進組的30.2%(160/530)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。用改進組的皮試結(jié)果判斷，并進行相應(yīng)的脫敏注射，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用和觀察發(fā)現(xiàn)只有1例發(fā)生了過敏反應(yīng)，該患者為過敏體質(zhì)，未能完成脫敏的全過程，強陽性者僅9例占1.7%。改進組的注射次數(shù)少，所用時間也短(P＜0.05)，減少了患者的痛苦。見表1。

表1 2組皮試及脫敏注射次數(shù)、時間比較 次

3 討論

TAT是破傷風抗毒素免疫馬血清，對人體來說是一種蛋白，具有抗原性，注射后容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，因此用藥前必須作過敏試驗［1］。有文獻報道，應(yīng)用TAT時可免做皮試直接一次性稀釋、脫敏，緩慢肌內(nèi)注射或靜脈滴注或?qū)⒃合♂? ml分次肌內(nèi)注射［2，3］，筆者認為對于過敏體質(zhì)者是很不安全的，也不符合免疫學理論基礎(chǔ)，有報道注射TAT過敏引起休克甚至死亡的病例［4］。注射人破傷風免疫球蛋白(TIG)，雖然免做皮試，但其制造工藝高，價格較高，患者很難接受，還沒有廣泛在臨床上應(yīng)用，因此TAT仍是預(yù)防破傷風的必用藥，無論皮試結(jié)果陰性還是陽性都必須采取某種方法進行注射。傳統(tǒng)的皮試判斷標準陽性率高，脫敏注射法繁瑣，改進組的陽性率明顯低于傳統(tǒng)組(P＜0.05);傳統(tǒng)組陽性患者需分4次注射耗時80 min，改進組的大多數(shù)患者需一次注射，耗時20 min，少數(shù)分2次注射最多耗時40 min;傳統(tǒng)組陰性者直接將余液一次肌內(nèi)注射，改進組的即使皮試陰性我們也稀釋至3 ml肌內(nèi)注射，就更加安全。另外，通過觀察我們建議不要空腹做皮試和注射，飲酒外傷者最好是在24 h之內(nèi)傷后12 h之后進行皮試和注射［5］。學齡前兒童應(yīng)詢問有無接種百白破三聯(lián)疫苗全過程，如已注射只需追加一次類毒素即可［5］。總之，改進組注射方法使TAT陽性率降低，注射次數(shù)與耗費時間減少，并且安全可靠，減輕了患者的痛苦，提高了護理工作量，節(jié)省了醫(yī)院資源，值得急診護士共同探討及臨床推廣應(yīng)用。值得注意的是，每次注射完畢護士告知患者需觀察30 min，注射前做好過敏反應(yīng)的預(yù)防與防治，備好急救藥品及搶救儀器，熟練地掌握搶救技術(shù)以便患者發(fā)生意外時能夠及時搶救。

1 李曉松主編.護理學基礎(chǔ).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.260.

2 許壽霞.對破傷風抗毒素注射方法的探討.實用護理雜志，1991，7:12.

3 黃葉莉.皮試結(jié)果判斷標準及脫敏及注射方法的研究.實用護理雜志，2002，18:5.

4 張曉敏.注射破傷風抗毒素引起過敏性休克一例.青海醫(yī)學雜志，2009，30:15.

5 楊賽，王東梅.酒精對破傷風抗毒素皮試結(jié)果的判斷標準的影響.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12:176.