巨大胎兒對母嬰影響的臨床分析及預防

譚亞杰 陳淑瑜 江 朵

（廣東省深圳市龍崗區人民醫院產科，廣東 深圳 518172）

巨大胎兒是指胎兒體質量達到或超過4000g，近年來因營養過剩而導致巨大胎兒的孕婦有逐漸增多趨勢[1]。巨大胎兒在妊娠和分娩過程中會引起許多母嬰并發癥，嚴重威脅孕產婦和新生兒的安全。所以對于每一位產科醫護人員來講，如何預防巨大胎兒的發生、如何提高產前診斷率以及選擇適當的分娩方式來保障母嬰安全尤為重要。本文對2008年5月至2011年12月在我院分娩的186例巨大胎兒病例的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

表2 巨大胎兒不同分娩方式與母嬰并發癥關系

表3 巨大胎兒與妊娠合并癥及母嬰并發癥關系

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月至2011年12月間在深圳市龍崗區人民醫院產科住院分娩巨大胎兒的186例患者為研究對象（實驗組），年齡20～41歲，孕周37～41+6周。診斷標準參照《婦產科學》（第7版）[1]。其中剖宮產108例，陰道順產71例，陰道助產7例。隨機抽取同期正常體質量兒180例作為對照組。

1.2 方法

對兩組孕產婦的產次、分娩方式、妊娠合并癥及母嬰并發癥等因素進行對比和分析。

1.3 統計學處理

應用SPSS11.5統計軟件進行統計分析，臨床資料進行回顧性分析，數據進行χ2檢驗。P≤0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 巨大胎兒與產次的關系

巨大胎兒組初產婦67例，占36.02%，經產婦119例，占63.98%，對照組初產婦118例，占65.56%，經產婦62例，占34.44%。兩組比較，巨大胎兒組經產婦發生率明顯高于對照組，存在顯著差異（P＜0.05）。

2.2 巨大胎兒與分娩方式關系

巨大胎兒組分娩方式以剖宮產為主，對照組分娩方式以自然分娩為組主，兩組比較，存在顯著性差異（P＜0.05）；但兩組陰道助產的發生率比較不存在顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 巨大胎兒與分娩方式關系

2.3 巨大胎兒分娩方式與母嬰并發癥關系

巨大胎兒陰道產組中的產后出血、軟產道裂傷、新生兒窒息、新生兒產傷發生率明顯高于剖宮產組，兩組比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

2.4 巨大胎兒與妊娠合并癥及分娩并發癥關系

巨大胎兒組妊娠期糖尿病、產后出血、軟產道裂傷、新生兒窒息、新生兒產傷及肩難產的發生率明顯高于對照組，兩組比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

3.1 巨大胎兒的發生率及相關因素

巨大胎兒國內發生率約為7%，國外發生率約為15.1%[1]，男嬰多見，男女嬰比例約為2.3∶1[2]。巨大胎兒的發生與產婦的產次、妊娠期糖尿病、營養過剩、肥胖、體質量過重及遺傳有關，妊娠合并糖尿病的孕婦巨大胎兒發生率高達25%～40%[2]。過期妊娠胎盤功能正常者也可分娩巨大胎兒。

3.2 巨大胎兒產前診斷

因胎兒體質量的估計常受孕婦腹壁厚薄、羊水量多少、胎先露高低等諸多因素的影響，所以，在臨床上準確估計胎兒體質量往往比較困難。目前對巨大胎兒的診斷各文獻報道不一，我院主要依據以下幾方面診斷巨大胎兒：①有分娩巨大胎兒史，糖尿病病史、肥胖或身材高大的孕婦、孕期體質量增長過快者；②孕婦腹部明顯隆起，子宮底升高明顯超過宮高的生長均數，宮高+腹圍≥140cm[2]；③臨產前1周內B超示胎兒的雙頂徑（BPD）+股骨長（FL）≥17cm[3]。④B超提示：雙頂徑＞10cm，股骨＞8cm，胎兒腹圍＞33cm[4]，并結合臨床經驗綜合分析。

3.3 巨大胎兒對母嬰的影響

①對母體的影響：隨著胎兒體質量增加，胎兒周徑加大，胎兒肩徑可能超過頭徑而發生肩難產；由于胎頭較大，變形能力差，易發生難產，增加剖宮產機率。本組數據顯示，巨大胎兒的剖宮產率為58.06%，明顯高于對照組。由于胎頭過大，容易造成相對頭盆不稱，胎先露不能很好的銜接于骨盆入口，從而引起羊膜腔內壓力不均，導致胎膜早破，增加宮內感染及產褥感染機會。巨大胎兒經陰道分娩時可造成會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者可裂傷至陰道穹窿、子宮下段甚至子宮破裂；由于胎兒大，子宮肌纖維過度伸展，易出現宮縮乏力，導致產后出血；胎先露長時間壓迫產道，容易造成膀胱或直腸缺血、水腫甚至壞死，從而發生尿瘺或糞瘺；子宮過度膨脹，產后腹壓驟減，循環血液可能淤滯于腹腔大血管內，引起產后急性循環衰竭。②對胎兒的影響：由于胎兒較大，產程往往較長，手術助產機會增多，新生兒發生窒息和顱內出血的機率增高；巨大胎兒發生肩難產后，新生兒窒息機率增加，胎肩娩出的時間越長，則窒息越嚴重，甚至可導致不可逆的窒息死亡；巨大胎兒導致肩難產后，新生兒還容易發生鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經損傷等產傷。

3.4 巨大胎兒分娩方式的選擇

選擇正確的分娩方式是減少母嬰并發癥的關鍵。巨大胎兒不是剖宮產的絕對指征，爭取陰道分娩可以降低剖宮產率。但對巨大胎兒不能盲目的一律期待陰道分娩，若估計非糖尿病孕婦胎兒體質量在≥4500g，糖尿病孕婦胎兒體質量≥4000g，正常女性骨盆應行剖宮產術[1]；若胎兒體質量在4000～4500g之間，產道條件好，無明顯頭盆不稱，無產科并發癥及內科合并癥，孕婦堅決要求陰道分娩者，向孕婦及其家屬交代陰道分娩的風險及母嬰可能出現的并發癥，在嚴密觀察下進行陰道試產，若在試產過程中出現活躍期延長或停滯、減速期延長、第二產程延長、胎先露下降受阻等異常情況時，應果斷建議行剖宮產，盡量避免困難的陰道助產；若胎頭雙頂徑已達坐骨棘下3cm，宮口已開全，應作較大的會陰切開，必要時可行雙側會陰切開，從而達到預防產婦發生嚴重會陰裂傷的目的。助產過程中，切忌粗暴牽拉胎頭或胎肩，也不能過度側屈胎頸，應嚴格按照分娩機轉牽拉。同時做好處理肩難產的準備和新生兒搶救的準備工作。分娩后及時認真檢查宮頸及陰道，了解有無軟產道損傷。胎兒雙肩娩出后立即靜脈注射催產素并肛門放置卡孕栓，必要時肌肉注射欣母沛，以減少產后出血的發生。

3.5 巨大胎兒的預防

①加強孕期管理，注重健康宣教，指導孕婦合理飲食，避免營養過剩，以免胎兒過分增重。妊娠13周起，孕婦每周體質量增加控制在300g～350g，如妊娠后期孕婦體質量每周增加＞500g，在排除妊娠水腫、雙胎妊娠、羊水過多等因素外，應考慮巨大胎兒的可能。②指導孕婦適當的運動與休息。適當的運動可以促進自身氣血的循環，有利于胎兒的健康成長而減緩胎兒體質量的過分增長，而且可以起到防止過期妊娠的作用。③于孕20～24周進行血糖篩查，若血糖篩查異常，則行OGTT檢查，如異常則行飲食糾正并給予相應對癥處理，減少巨大胎兒的發生；妊娠合并糖尿病病情較輕者可以繼續妊娠，孕期加強監護，控制孕婦飲食，服從醫師對營養攝入的指導，藥物治療可根據血糖值確定胰島素應用的劑量，使空腹血糖控制在5.6mmol/L以下為宜。④B超測量胎兒多個參數，如：雙頂徑、股骨長、頭圍、胸圍、腹圍等徑線，利用多元回歸方程預測胎兒體質量，診斷符合率高達90%[5]。⑤正確計算預產期，因過期妊娠時如胎盤功能良好，胎兒可在宮內繼續發育，易導致巨大胎兒發生。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京;人民衛生出版社,2008:123-124.

[2] 魏碧蓉.高級助產學[M].北京:人民衛生出版社,2002:210-211.

[3] 邵秀蘭.453例巨大兒發生原因及分娩結局分析[J].中國婦幼保健,2009,24(23):3256-3257.

[4] 呂國新.巨大胎兒的分娩方式對母兒的影響[J].中國婦幼保健,2009,24(14):2021-2022.

[5] 呂安翠,李菊梅.足月胎兒出生體重對分娩結局的影響[J].寧夏醫學雜志,2009,31(7):643-644.