腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術不同縫合方法的臨床研究

張連民 張秀果 鄭穗瑾 趙旭

腹腔鏡下的子宮肌瘤剔除術(Laparoscopic myomectomy，LM)自1979年首例報道以來[1]，經歷了30多年的發展，很多基層醫院能很好地開展，現在已經成為肌瘤剔除的理想的手術方式，手術效果滿意，但是LM后的縫合，對技術要求較高，如何在很好地完成手術的同時，縮短手術時間，盡可能地減少出血量，是作為一名婦科臨床醫生要去探討和改進的。筆者嘗試采用不同的縫合方法進行手術操作，現總結如下供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月-2011年10月筆者所在醫院住院病例165例。隨機分為A、B、C、D、E五組，其中B組和C組各30例，A、D和E組各35例，年齡30~47歲，平均(38.58±4.7)歲，均無冠心病及慢性心功能不全，血常規、凝血功能及胸片正常，術前均常規B超檢查及盆腔檢查，以了解肌瘤的大小、數目、位置、及子宮的活動度。子宮均大于10孕周并小于14孕周，肌瘤直徑平均為(5.62±2.28)cm。宮頸細胞檢查，排除宮頸的病變，對月經不正常的行診刮排除子宮內膜病變。術中均使用縮宮素單一藥物減少出血量。

1.2 方法 所選病例均采用全麻，膀胱截石位，常規消毒鋪巾，分別選臍孔及左右下腹穿刺，造氣腹，上簡易舉宮器等。置鏡孔均為10 mm，其余的操作孔因器械不同而異，在此不作詳細敘述。下面僅對LM后的縫合方法進行描述。⑴腹腔外配合拉線腹腔內間斷“8”字縫合法：采用三孔腹腔鏡操作，肌瘤轉的操作孔10 mm，另一操作孔5 mm，將肌瘤旋切出后，從10 mm操作孔放入1-0可吸收線的針頭，長度以縫合完留出5 cm左右打結線頭為宜，線尾留在腹腔外，由助手固定線尾不要掉入Trocar內，在腹腔內將肌瘤腔兜底“8”字縫合，剪掉針頭由操作孔取出，手術者由10 mm Trocar內向腹腔內倒線，與去針的斷頭線打結。(2)腹腔內連續褥式縫合法：將1-0可吸收線由操作孔置入腹腔，在腹腔內縫合并打結，褥式內翻橫“∞”字縫合，與開腹手術縫合類似。(3)腹腔內分層連續褥式縫合法：就是將肌瘤腔分兩層縫合，內層用3-0可吸收線縫合，完成后再用1-0可吸收線縫合漿肌層，第二層的縫合方法與上述(2)相同。(4)腹腔內分層間斷“8”字縫合法：與(3)方法類似，但不是褥式縫合。縫一個“8”字，打一個結，直至縫合完成。(5)助手固定腹腔內連續褥式縫合法：具體的操作方法與(2)類似，只是在原來三孔的基礎上，在下腹操作孔旁增加一個操作孔，由助手在這個操作孔內用彎鉗固定縫線，不讓縫線松脫，便于手術者操作。

1.3 觀察指標 術中凈出血量：以總液量減去沖洗液量算出；手術時間：麻醉達成手術開始到手術結束；手術后并發癥：術后住院期間至出院結束。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行統計分析，計量資料用(s)表示，采用t檢驗，計數資料用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

165例患者均在腹腔鏡下成功手術，術后均無并發癥發生，差異無統計學意義(P>0.05)。其中A組和E組手術時間要較其他組的短，術中出血量也相對較少，差異有統計學意義(P<0.05)。其他幾組出血量和手術時間無明顯的差異(P>0.05)。見表 1。

表1 各組術中和術后情況的比較 (s)

表1 各組術中和術后情況的比較 (s)

分組 手術時間(min)術中出血量(ml)A 組(n=35)51.83±19.62 52.94±13.86 B組(n=30)75.71±16.87 108.13±19.55 C組(n=30)90.66±19.23 140.82±22.26 D組(n=35)98.48±17.51 136.77±21.49 E組(n=35)61.77±15.38 58.79±17.62

3 討論

子宮肌瘤患者多發生于30~50歲的婦女，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，手術的方式有多種，傳統的開腹手術腹部切口大，對腹腔干擾多，術后恢復慢，目前針對大于16孕周巨大子宮肌瘤或多發的子宮肌瘤仍采用。經陰道的肌瘤剔除也存在手術視野小，難度大的不利因素，難于在臨床廣泛開展。LM的優點是能保持機體內環境的穩定，對腹腔干擾小，術后恢復快，術后能很快進食并下床活動，住院天數短，幾乎不留瘢痕[2]。對于生育年齡的子宮肌瘤患者來說，是最佳的手術方式。

本文均采用術中子宮注射縮宮素單一藥物減少出血量，當然還有很多止血藥物可供選擇使用，比如垂體后葉素和米索前列醇等藥物[3]。另外，如何能將肌瘤快速的剔下來并盡快的旋切出，如何快速的縫合打結，而不在縫合打結上浪費更多的時間，是減少術中出血量的關鍵。這就要求嫻熟的腹腔鏡縫合打結的技巧，直接與腹腔鏡的手術效果有關。

筆者對LM的縫合技巧作了對比分析，以便找出適合初學者和技術熟練者的縫合方法。腹腔外配合拉線腹腔內間斷“8”字縫合法的優點是省去了在腹腔內倒線的麻煩，縫合較快，缺點是比較費線，依次縫合3~5針即可很好止血，適合初學者。腹腔內連續褥式縫合法的優點是將腹腔鏡縫合按開腹的方法進行，縫合美觀，止血徹底，特別是內翻縫合，術后粘連很少，缺點是要不斷地用操作器械倒線，拉線容易松脫，另外所用時間較長，但對于技術嫻熟的醫生也可以做到在很短的時間內完成。腹腔內分層連續褥式縫合法和腹腔內分層間斷“8”字縫合法大同小異，只是連續縫合和間斷縫合的不同，優點是止血徹底，缺點是費時費線，用時較長，打結線容易松脫。助手固定腹腔內連續褥式縫合法的優點是縮短了手術時間，止血徹底，缺點是增加了手術創傷，但很適合初學者。

LM縫合方法有多種，技術要求較高，術者必須具有良好的腹腔鏡下的縫合技術，后壁肌瘤操作困難大于前壁肌瘤[4]，要通過不斷地操作練習才能很好地減少手術時間，減少手術出血量和手術創傷，在LM手術中能用簡單有效的方法達到快速穩妥的縫合并打結與手術質量密切相關，既簡單又實用且快速有效的縫合方式，值得臨床推廣。

[1]Lee C L， Wang C J.Laparoscopic myomectomy[J].Taiwan J Obstet gynccol，2009， 48(4)：335-341.

[2]Jin C， Chen X C.Laparoscopic versus open myomecto my-a metaanalysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，145(1)：14-21.

[3]Kongnyuy E J， Wiysonge C S. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids [J]Obstet Gynecol， 2007， 109(5)：1197-l198.

[4]馮鳳芝，冷金花，朗景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床進展[J].中華婦產科雜志，2004，39(1)：65-66.