椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷臨床觀察

賈延慶

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

目前，針對胸腰椎骨折合并脊髓損傷入路及內(nèi)固定方法爭議較多，我們采用椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷取得較好的臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2008－01－2010－03我院采取椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者47例，男30例，女17例；年齡29～56歲，平均44.3歲。致傷原因：高空墜落傷15例，壓砸傷17例，車禍傷20例。骨折平面：T112例，T1210例，L126例，L29例。骨折類型：壓縮型10例，爆裂型32例，骨折脫位型5例。脊髓損傷情況按照Franke分級［1］：A級7例，B級5例，C級11例，D級24例。

1.2 手術(shù)方法 于傷后2～18d行手術(shù)治療。患者在全麻狀態(tài)下，俯臥于手術(shù)床上，在C型臂X線機(jī)透視的監(jiān)護(hù)下，以傷椎為中心作后路正中切口，常規(guī)顯露傷椎及相鄰上下一個節(jié)段脊柱棘突、椎板，先切除傷椎與上位椎板間黃韌帶，然后切除傷椎半椎板或全部椎板，部分需切除傷椎上下椎鄰近傷椎的1／3椎板。于上關(guān)節(jié)突、椎板和橫突連接處認(rèn)清需切除椎弓根。經(jīng)擴(kuò)大椎弓根入口，刮除椎弓根松質(zhì)骨，顯露椎體刮匙，逐步刮除椎體后緣皮質(zhì)前方松質(zhì)骨及碎骨塊或損傷的椎間盤組織，再切除椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從一側(cè)減壓不徹底時可用同樣方法對椎管對側(cè)進(jìn)行減壓，術(shù)中注意保護(hù)在椎弓根內(nèi)下緣走行的神經(jīng)根及內(nèi)側(cè)的脊髓。仔細(xì)探查硬膜、神經(jīng)根與椎體后壁后，用特制推倒器將骨塊向前推入椎體，將兼有皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨小植骨塊填塞椎間隙以支持前柱減壓完成。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，胸椎椎弓根釘進(jìn)針點采用Weinstein法，定位上關(guān)節(jié)面中點垂直線與橫突上緣的水平線的交點，水平面內(nèi)傾15°～20°，矢狀面與終板平行。腰椎椎弓根釘進(jìn)針點采用Magerl法，定位在椎板峽部，上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的垂直線與橫突中點連線之交點，水平面內(nèi)傾20°～25°斜進(jìn)針與終板平行，再安裝兩側(cè)連接棒，通過撐開器械和釘桿角機(jī)制施加軸向的牽引力使傷椎復(fù)位，同時牽引下后縱韌帶和纖維環(huán)的緊張牽拉作用也能使突入椎管的骨塊部分回納入傷椎，從而起到椎管間接減壓的作用。椎體內(nèi)植骨的同時，進(jìn)行橫突間及關(guān)節(jié)突植骨，如椎板未切除行椎板植骨；植骨材料選用自體骨或同種異體松質(zhì)骨條，植骨床要做好，植骨量要充足，以保證植骨融合。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察本組病例手術(shù)前后脊髓損傷Franke分級變化。隨訪12個月，對本組患者以傷椎為中心，拍攝術(shù)前、術(shù)后及隨訪時脊柱正側(cè)位X片，測量傷椎前、后緣壓縮率和后凸角（Cobb’s角）、椎管占位率。

2 結(jié)果

2.1 脊髓損傷分級變化 觀察本組47例患者手術(shù)前后脊髓損傷分級變化：術(shù)前A級7例，B級5例，C級11例，D級24例；術(shù)后A級6例，B級1例，C級3例，D級5例，E級32例。

2.2 觀察內(nèi)容 對本組病例進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及隨訪時脊柱正側(cè)位X片，測量傷椎前、后緣壓縮率和后凸角（Cobb’s角）、椎管占位率。見表1。

表1 不同時間脊柱正側(cè)位X片表現(xiàn)

3 討論

胸腰椎骨折合并脊髓損傷在治療上需要恢復(fù)脊柱的正常排列和承載能力，并為脊髓、神經(jīng)根的恢復(fù)創(chuàng)造理想的環(huán)境，手術(shù)的目的是重建脊柱的穩(wěn)定性及恢復(fù)椎管空間，解除脊髓壓迫，減少繼發(fā)性脊髓損傷，為脊髓損傷恢復(fù)創(chuàng)造條件［2］。

選擇前入路減壓能有效實施減壓、植骨融合和內(nèi)固定，不損害后柱的完整性，特別是對不伴椎后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損害的患者。但前入路的創(chuàng)傷較大，解剖比較復(fù)雜，要切斷胸腹部肌肉，創(chuàng)傷大，出血較多，且實踐中存在矯正后凸畸形不滿意。

目前認(rèn)為后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是一項用途廣泛、安全有效的短節(jié)段脊椎內(nèi)固定技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、出血少、固定節(jié)段少、復(fù)位固定力大、可最大限度保留脊椎的運動功能等優(yōu)勢，符合脊椎生物力學(xué)張力側(cè)固定原則［3］。

椎弓根螺釘系統(tǒng)對脊柱三柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行固定，具有固定節(jié)段少、損傷小、復(fù)位固定力大，減少平背畸形、脫鉤斷棒等長節(jié)段固定并發(fā)癥等優(yōu)點［4］。椎弓根釘為經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)，通過釘與連接棒之間的縱向撐開、加壓作用，提供三維矯正和堅強(qiáng)內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性，同時最大程度保留了脊柱的活動節(jié)段。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)的趨勢是操作更加容易、簡單，復(fù)位效果更加理想，固定更加堅強(qiáng)。用欽合金材料制造的產(chǎn)品強(qiáng)度更大，組織相容性更好，亦可終身攜帶。

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)僅在早期起固定支撐作用，脊椎的長期穩(wěn)定有利于椎體本身生物力學(xué)性能的重建，因此骨折復(fù)位滿意后，應(yīng)植骨融合，但融合成功的關(guān)鍵除需要良好的植骨床外，移植骨的質(zhì)和量也是重要因素。否則隨著脊椎活動的增加，應(yīng)力主要集中在椎弓根釘，導(dǎo)致其松動脫出或因張力大而斷裂［5］。

［1］史金輝，楊惠林，王根林，等 .椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷的胸腰椎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（20）：1531－1533.

［2］王焯，吳春清，丁晟，等 .短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折斷釘原因分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（10）：854－856.

［3］徐兆萬，王炳武，隋國俠，等 .胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定斷裂與植骨融合方式的相關(guān)性分析［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（4）：299－300.

［4］魏東，張靜波，汪明星，等 .經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨椎弓根釘復(fù)位治療胸腰椎骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（2）：76－78.

［5］王文孝，丁全峰，張曉琴 .胸腰椎骨折椎弓根釘固定術(shù)后矯正度丟失的原因分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（3）：186.