中青年與老年急性ST段抬高心肌梗死患者的臨床特征比較及近期預后影響因素分析

譚靜，華琦

中青年與老年急性ST段抬高心肌梗死患者的臨床特征比較及近期預后影響因素分析

譚靜，華琦

目的 對比分析中青年和老年急性ST段抬高心肌梗死 (ASTEMI)患者的臨床特征及影響其近期預后的因素。方法 將1993—2006年我院心內科收治的首次發作且發病24 h內入院的1 278例ASTEMI患者分為中青年組(年齡＜60歲)和老年組 (年齡≥60歲)，對比分析兩組人群的基本臨床資料、住院期間的治療、并發癥及預后。結果 兩組患者的性別構成，高血壓、糖尿病及腦卒中史者比例，有發病誘因、癥狀不典型比例，發病至就診時間，入院收縮壓、肌酸激酶同工酶峰值、白細胞計數、入院空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐水平，射血分數，冠脈病變比例間差異均有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者住院期間接受抗凝、血管緊張素轉換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、他汀類藥物、溶栓治療、經皮冠狀動脈介入治療的比例間差異均有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者住院期間病死率，心源性休克、室壁破裂發生率間差異均有統計學意義 (P＜0.05)。以是否發生住院死亡為因變量，以兩組患者住院期間臨床資料和治療情況中有統計學差異的變量為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，影響老年患者住院期間死亡率的因素是年齡、高血壓病史、入院空腹血糖、肌酐水平、較少接受β－受體阻滯劑及經皮冠狀動脈介入治療 (P＜0.05)。結論 老年ASTEMI患者住院病死率較中青年高，與其合并較多危險因素且未接受更積極的治療有關。

急性ST段抬高心肌梗死;老年人;中年人;預后

老年人伴隨疾病較多，臟器功能均有不同程度的減退，預后往往不佳。本研究通過回顧分析我院心內科14年來收治的發病24 h內入院的1 278例急性ST段抬高心肌梗死(ASTEMI)患者資料，比較中青年與老年患者的臨床特征及近期預后的差異，分析影響老年患者住院期間病死率高于中青年的因素，為老年心肌梗死的防治提供流行病學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇1993—2006年我院心內科收治的首次發作且發病24 h內入院的ASTEMI患者1 278例為研究對象。其中男937例，女341例。ASTEMI的診斷標準根據2010年中華醫學會心血管病學分會指南建議的由癥狀、心電圖及血清特異性生化標記物綜合判定。

1.2 研究方法 將研究人群分為中青年組 (年齡＜60歲)和老年組 (年齡≥60歲)，其中中青年組451例，男410例，女41例;平均年齡49歲。老年組827例，男527例，女300例;平均年齡70歲。回顧性分析兩組患者的入院病歷，記錄兩組患者的臨床資料，包括:(1)人口學資料:年齡、性別、籍貫、種族、婚姻狀況;(2)危險因素和生活方式:高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病史、腦血管病史及吸煙習慣;(3)病情描述、住院期間藥物治療、再灌注治療、實驗室檢查、超聲心動圖檢測及住院期間并發癥。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以 (±s)表示，非正態分布計量資料以中位數和四分位數間距表示，計數資料以百分比表示。正態分布資料兩樣本均數比較采用t檢驗，非正態分布計量資料組間比較采用秩和檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗;應用Logistic回歸模型分析影響老年急性STEMI患者住院病死率較中青年患者升高的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者的性別構成，高血壓、糖尿病及腦卒中史者比例，有發病誘因、癥狀不典型比例，發病至就診時間，入院收縮壓 (DBP)、肌酸激酶同工酶 (CKMB)峰值、白細胞計數、入院空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐水平，射血分數，冠狀動脈病變比例間差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者住院期間治療情況比較 兩組患者住院期間接受抗凝、血管緊張素轉換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、他汀類藥物、溶栓治療、經皮冠狀動脈介入治療的比例間差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 兩組患者住院期間治療情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of treatment data between two groups

2.3 兩組患者住院期間并發癥和病死率比較 兩組患者住院期間病死率和心源性休克、室壁破裂發生率間差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 影響老年患者住院死亡的因素分析 以是否發生住院死亡為因變量，以兩組患者住院期間臨床資料和治療情況中有統計學差異的變量為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，影響老年患者住院期間死亡率的因素是年齡、高血壓病史、入院空腹血糖、肌酐水平較少接受β－受體阻滯劑及經皮冠狀動脈介入治療 (見表4)。

表3 兩組患者住院期間病死率和并發癥發生率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of in－hospital complication and mortality between two groups

表4 影響住院死亡的因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis for in－hospital mortality

3 討論

本組資料顯示，兩組ASTEMI患者基線臨床資料間存在明顯差異。老年組女性患者較多，既往高血壓、糖尿病及腦卒中病史發病率高;心、腎功能相對較差，冠狀動脈多支病變、復雜病變多;無明顯發病誘因、癥狀不典型者多，且從發病至就診時間延長。老年心肌梗死患者容易表現非典型癥狀，一方面與其痛閾升高或對痛覺不敏感有關，另一方面其他并發癥亦可能掩蓋胸痛癥狀。與典型胸痛患者比較，非典型癥狀患者往往就診延遲，不能及時接受再灌注治療，從而影響預后。

住院期間的治療情況比較顯示，老年患者住院期間接受抗凝、血管緊張素轉換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、他汀類藥物、溶栓以及經皮冠狀動脈介入治療的比例明顯低于中青年患者;并發癥發生率和病死率相對較高。Logistic回歸分析顯示，影響老年患者住院期間死亡率高于中青年的因素是年齡、高血壓病史、入院空腹血糖、肌酐水平、較少接受β－受體阻滯劑以及經皮冠狀動脈介入治療。

高齡是急性心肌梗死死亡的獨立危險因素，＞75歲年齡段者較45～64歲年齡段急性心肌梗死患者的死亡風險增加4.9～6.3倍［1］，隨著年齡增長，高血壓、糖尿病等并存的臨床狀況的發生率也相應增加，使得預后進一步惡化。有研究資料顯示，心肌梗死后早期血糖水平在糖尿病和非糖尿病患者中均與預后密切相關［2－4］，本研究結果與之一致。基礎研究發現其原因與高血糖誘導氧化應激、損傷血管內皮功能、促進凝血過程和血小板活化、增強免疫炎性反應及心臟電生理不穩定等因素相關。腎功能不全是老年急性STEMI患者常見的合并癥，也是影響預后的獨立危險因素［5－6］。慢性腎功能不全患者存在多種病理生理狀態，如高凝狀態、高半胱氨酸血癥、鈣磷代謝異常、氧化應激、炎癥反應、內皮功能障礙，其可加速動脈粥樣硬化的進展。ASTEMI合并腎功能不全的患者選擇再灌注治療及抗栓治療受限，在接受溶栓、血運重建后更容易發生出血、造影劑性腎病或原有腎損害加重等并發癥，均可增加死亡風險。自20世紀80年代以來，在循證醫學評估模式指導下，β－受體阻滯劑及經皮冠狀動脈介入治療在ASTEMI防治中的價值得到充分肯定，寫進了指南并在臨床實踐中貫徹執行。本研究觀察的病例跨度14年，發現老年較中青年ASTEMI患者更多地存在上述治療措施應用偏低的現象，這與國外文獻報道類似［7－9］。可能與老年人高齡、就診時間延遲、缺乏典型癥狀及同時存在多種合并癥導致治療的禁忌證增多有關。另外，老年人冠脈病變的特點為多支病變、復雜病變較多，盡管研究顯示可以從急診經皮冠狀動脈介入治療中獲益［10－12］，但臨床實踐中對高齡危重患者更易選擇保守治療。

總之，應認識到老年急性心肌梗死有著不同于中青年的特點，要加強風險意識，加強對高危人群的健康宣教，控制心血管疾病危險因素，積極治療并存的其他疾病。隨著急救事業的迅速發展、醫院綠色通道的開通以及急性心肌梗死臨床路徑的診療規范，縮短院前及院內延誤時間，對指征明確的患者盡快采取包括經皮冠狀動脈介入在內的有循證醫學證據的綜合治療手段，從而改善預后。

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Analysis of the Clinical Features and Short－term Prognosis in Elderly and Middle－aged Patients with Acute ST－seg-ment Elevation Myocardial Infarction

TAN Jing，HUA Qi.Department of Cardiology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

ObjectiveTo analysis of the clinical features and short term prognosis in elderly and middle aged patients with acute ST－segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods Totally，1278 patients with first STEMI who were admitted to our institute within 24 h of symptoms onset were divided into two groups:elderly group(≥60 years)and middleaged group(＜60 years)，and a retrospective analysis was conducted with clinical characteristics，treatment data，in－hospital complications and mortality.ResultsCompared with middle－ aged STEMI patients，elderly patients had a higher rate of female，and a greater incidence of hyperension and diabetes mellitus and stroke，higher levels of fasting plasma glucose and creatinine，lower ejection fraction and a higher proportion of multi－vessel or left main coronary artery disease.Elderly patients were less likely to receive anticoagulants，angiotensin － converting enzyme inhibitors，beta－ blockers，statins，thrombolytic therapy and percutaneous coronary intervention.Logistic regression analysis revealed that age，hypertension，fasting plasma glucose and less

beta－blockers and percutaneous coronary intervention were independently associated with the in－hospital mortality in elderly patients with acute STEMI.ConclusionThe higher in－hospital mortality after an acute STEMI in elderly compared with middle－aged patients could be explained by older age，more concomitant diseases and less aggressively treated.

Acute ST－segment elevation myocardial infarction;Aged;Middle aged;Prognosis

R 542.22

A

1007－9572(2012)10－3354－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.049

100053北京市，首都醫科大學宣武醫院心臟科

華琦，100053北京市，首都醫科大學宣武醫院心臟科;E－mail:huaqi5371@medmail.com.cn

2012－04－25;

2012－08－26)

(本文編輯:趙躍翠)