護護暴力現(xiàn)狀及“零容忍”政策應用的探討

田凌云，李映蘭，張 瑩

護護暴力現(xiàn)狀及“零容忍”政策應用的探討

田凌云，李映蘭，張 瑩

近年來，護士之間的暴力現(xiàn)象 (護護暴力)引起了國際上的廣泛關注，在我國這一現(xiàn)象十分普遍，但目前相關的研究卻很少。護護暴力威脅護士的身心健康，影響護理質(zhì)量，導致護理差錯事故增加和職業(yè)倦怠，從而加重護士短缺現(xiàn)象，嚴重影響健康的工作環(huán)境的建立。本研究介紹了護護暴力的概念和分類，旨在了解國內(nèi)外護護暴力現(xiàn)狀，探討“零容忍”政策在護護暴力中的應用并提出具體建議。

護士;護護暴力;橫向暴力;垂直暴力;“零容忍”政策

近年來，護士間暴力行為普遍存在，且已經(jīng)引起了國際上的廣泛關注。護士間的暴力使護士們陷入了無盡的壓力和痛苦中，這種痛苦要大于來自于患者、家屬或醫(yī)生的暴力或欺凌［1］。隨著時間的推移，護士間的反復敵對行為會給對方造成心理、生理及專業(yè)上的傷害;同時也會影響工作氛圍 (如導致較差的團隊合作能力)，由此會影響患者的護理質(zhì)量及患者安全;出現(xiàn)差錯隱瞞、過度休病假、護理隊伍數(shù)量不穩(wěn)定等相關問題。暴力受害者通常會出現(xiàn)壓力相關的身體不良反應，如體質(zhì)量增加或減輕、高血壓、心律不齊、腸易激綜合征;不良心理反應包括抑郁、焦慮、卑微感、被孤立感［2－3］。本研究旨在分析國內(nèi)外護護暴力現(xiàn)狀，探討“零容忍”政策在護護暴力中的應用。

1 護護暴力

1.1 護護暴力概念 護護暴力是指護士與護士間產(chǎn)生的不必要的或無根據(jù)意圖的傷害，有時也稱之為護士間的欺凌［2］。

1.2 護護暴力分類 從暴力行為上分為顯性的或隱性的敵意行為，顯性行為包括不公正的批評、大聲呵斥、謾罵、威脅、羞辱，甚至身體上的襲擊;隱性暴力，也稱冷暴力，行為不很直接，更輕微，包括在背后談論壞話、忽略、孤立冷淡、打擊積極性、對信息的保密等［4］。依據(jù)暴力事件受害者與被受害者地位水平可以分為橫向 (水平)暴力和縱向 (垂直)暴力;橫向暴力，是指各種不友好、不禮貌、對立的行為常發(fā)生在相同組織層次的人與人之間［5］，所以橫向暴力的稱謂適合于描述相同等級護士間的暴力 (如注冊護士對注冊護士);縱向暴力用于描述不同等級的個體之間 (如老師與學生、注冊護士與護生)，即上級對下級實施的暴力行為［6］。

1.3 護護暴力現(xiàn)狀

1.3.1 護士－護士橫向暴力 MeKenna等［7］對新西蘭1 169例第1年執(zhí)業(yè)的注冊護士進行調(diào)查顯示，其中31%的護士稱被其他護士低估 (如被視為一個學生)，17%的護士稱超過三分之一的學習機會受阻，16%的護士感到被忽視，16%的護士因跟其他人的沖突而苦惱，23%的護士認為她們承擔了太多責任但卻沒有適當?shù)闹С帧incox等［8］指出60%的新護士在上班前6個月內(nèi)就離開了第一崗位，原因是在工作場所中遭受到了橫向暴力。在一個大型的醫(yī)療中心調(diào)查中，65%的調(diào)查對象指出她們頻繁地目睹了同事間的橫向暴力行為［9］。其他研究同樣給出了相似的數(shù)據(jù)，在一個市區(qū)的醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)75%的護士遭到了其他護士的語言侮辱［10］。美國、加拿大、香港已經(jīng)強烈譴責了這種隱藏在職業(yè)中的橫向暴力［11］。有研究指出不管身心遭受到了怎樣的影響，直到其他人指出受害者正在遭受橫向暴力，她們才意識到自己被欺凌了;由于護士害怕將暴力事件上報，這樣可能會讓她們的家人感到羞恥，同時她們也缺少支持［12］。許多管理者不愿意將某些行為視為欺凌行為，如果暴力施加者在臨床工作中職位較高，則受害者害怕會觸犯到她們而不會采取任何行動［13］。

1.3.2 護士－護生垂直暴力 國內(nèi)外大部分的研究主要集中于在職護士，而針對護理專業(yè)學生的研究很少，一些證據(jù)表明，護生在臨床實習期間普遍遇到垂直暴力［14］。護生在醫(yī)院遭受暴力的來源主要是醫(yī)生、患者及其家屬、臨床帶教老師，但最常被報道的是遭受到護理人員的欺凌［2］。新西蘭的一個小組訪談研究揭示，學生因為受到護士較差的對待而感到被無視、凌辱、排斥［15］。Randle等［16］對英國39名護理學生進行了為期3年的定性研究，探討臨床實習對護生自尊的影響。學生們不僅目睹患者被護士欺凌，她們自己也被敵對，消極的臨床實習對護生自尊產(chǎn)生了不利影響;她們同時也對選擇這個專業(yè)很苦惱。Curtis等［14］在研究中指出超過一半的調(diào)查對象表示，她們已經(jīng)經(jīng)歷或目睹垂直暴力;51%的護生還表示，這將影響她們未來的職業(yè)生涯和 (或)就業(yè)選擇。有研究指出，3名護理畢業(yè)生中就會有1名考慮離開護理行業(yè)，主要原因就是侮辱或羞辱事件［7］。最近對美國學生進行的一項調(diào)查報告指出，最常發(fā)生的垂直暴力行為是“被護士貶低”，72%的學生同意“護士扼殺了年輕一代的接班人”這種說法［2］。

2 “零容忍”政策

2.1 “零容忍”概念 目前，對“零容忍”概念沒有一個固定的定義，主要指在醫(yī)療服務場所中，任何對醫(yī)務人員進行暴力或侵犯的行為都是不可被接受的，即暴力和恫嚇將不再被醫(yī)務人員所容忍，但排除精神健康不穩(wěn)定者。但仍有些研究指出對于精神健康不穩(wěn)定者仍然要使用，只不過在使用過程中要小心謹慎［17］。

2.2 “零容忍”政策的提出與發(fā)展 “零容忍”政策起源于美國，應用于不被接受的特定的行動或行為［18］，最早應用于毒品、犯罪，最近應用于對學校里行為不當?shù)膶W生的處理［19］，其他國家如英國、新西蘭也采用這種方法［20］。最近許多政府機構和衛(wèi)生保健組織提倡“零容忍”政策，包括大不列顛哥倫比亞職業(yè)健康和安全醫(yī)療局、英國國家健康服務中心(NHS)、澳大利亞新南威爾斯健康局及國際護理理事會［21］。盡管無證據(jù)顯示“零容忍”政策在衛(wèi)生保健系統(tǒng)里是有效的，但在一定程度上“零容忍”政策可以緩解醫(yī)療保健系統(tǒng)里的暴力問題［22－23］。1996年，聯(lián)邦職業(yè)安全和健康管理局 (OSHA)發(fā)布了醫(yī)療服務和社會服務場所防暴指南。這些指南既不是標準也不是規(guī)章制度，只是建議。里面指出管理者應該營造“對于工作場所暴力、語言或非語言威脅或其他相關行為采取零容忍”的氛圍［24］。零容忍政策是獨特的，它強調(diào)對暴力實施者進行制裁［25］，這在其他防暴政策中是不存在的。它的目標就是改變醫(yī)務人員對于患者及其家屬實行暴力的態(tài)度，這作為一個理念是值得稱頌的。它保障了醫(yī)務人員自主權，給予了醫(yī)務人員充分的尊重，指出了患者對醫(yī)務人員應盡的義務。這樣的政策被認為改變了醫(yī)務人員尤其是護士應該把患者的需求放在第 1 位的發(fā)展趨勢［26－27］。但是 Whittington［22］認為“零容忍”政策會減少患者適當?shù)谋磉_不滿與憤怒的權利，這樣反而會激化醫(yī)患間的矛盾，盡管“零容忍”是一個簡潔的政治口號，它潛在地干擾了在任何醫(yī)療服務交流中醫(yī)患之間可被接受行為的微妙平衡。在新南威爾士，政府發(fā)表了一份名為“零容忍，對抗新南威爾士州醫(yī)療場所暴力”的文件。文件指出醫(yī)療場所需要建立并維持對于暴力的“零容忍”的文化氛圍［20］。目前有研究指出，“零容忍”政策不適合于外部暴力，即暴力來源于患者及其家屬，其可能對于橫向暴力是有效的。這個政策的內(nèi)容可以包括同事間暴力行為的報告程序、沖突的解決辦法、內(nèi)部行政處分施暴者等［21］。橫向暴力很普遍和棘手，以至于聯(lián)合委員會要求所有的醫(yī)院和組織要決定哪些行為不合適并且采取措施處理這些行為［28］。美國護理中心已經(jīng)意識到護護暴力的危害，并指出“護護暴力和欺凌不應該再被視為護理社交圈中正常的現(xiàn)象了，在專業(yè)的關系中將不被接受”、“在專業(yè)實習生中、護士間、專業(yè)醫(yī)務人員之間橫向暴力也不被接受”，“零容忍”政策要被采用，護士應該對自己的行為負責［28］。

2.3 “零容忍”政策的應用現(xiàn)狀 美國醫(yī)療保健系統(tǒng)正面臨危機。如果預測準確，到2020年，對護士的需求將增加40%，并且需要增加全日制注冊護士40萬小時的工作量;而現(xiàn)狀不僅是護士離開崗位，且較少有人愿意進入這一行業(yè)［29］。其原因還不清楚，但有研究表明，護理是一個危險的職業(yè)，其危險性是其他多數(shù)職業(yè)的4倍。許多國家和國際組織呼吁工作場所暴力零容忍［30］。然而，針對醫(yī)療場所暴力的零容忍方法的適用已經(jīng)遭到質(zhì)疑。Wand等［20］在急診科中對零容忍方法的適用進行研究，強調(diào)此政策的采用將會隨之引起暴力管理方面上的改變，比限制和制裁更重要的是要訓練員工降低沖突的技巧和防暴手段。Middleby－Clements等［26］指出，“零容忍”政策的實施會對員工處理暴力事件的自信和能力產(chǎn)生消極影響。Whittington等［31］認為“零容忍”政策會導致醫(yī)務工作者不自覺的假定患者不合適的攻擊行為，進而采用不必要的、直接的、高強度的干預措施，令人更擔憂的是，“零容忍”政策的實施不會增強護士管理暴力事件的認知［21］。盡管“零容忍”政策最近已經(jīng)被幾個醫(yī)療機構所采用，但還需小心謹慎。有些研究者認為“零容忍”政策是非彈性的，如果不能對某些特殊的暴力行為進行合理的處罰將會引起法律問題［32］。但是當禁止行為的類型有了明確的控制后，“零容忍”政策的重要性就顯現(xiàn)了［33］。因此，目前研究者提倡“零容忍”政策應用在護護橫向暴力中也許會有效果，對于外部暴力應謹慎使用。Dimarino［34］在研究中指出橫向暴力導致工作環(huán)境不愉快的氛圍，將會對護士個人、團隊合作、患者、醫(yī)療機構產(chǎn)生不利影響。有效地護理管理是建立并維持“零容忍”的氛圍關鍵，其中包括清晰、簡明的行為期望，并對員工表現(xiàn)出的某些不專業(yè)的行為給予一定的寬容。

3 “零容忍”政策實施的探討

僅依靠防暴政策是不能確保有一個安全和諧的工作環(huán)境的［35］。如果“零容忍”政策能很好地與以下措施同步進行，那么“零容忍”政策也許會真正地造福于工作場所護護暴力。

3.1 設立“零容忍”政策管理部門 政策的存在與實施同管理部門密切相連，如果管理者對于暴力容忍度低，那么護士的行為也會隨之相應改變，也就是說，有了“零容忍”政策，但相應的管理部門不存在，那么這個政策也就名存實亡。政策不能孤立存在，必須要有相應管理部門對此予以支持和管理［24］。Lord［35］研究指出有些員工對待暴力行徑?jīng)]有任何改變，即使她們跟隨著管理者的政策，也有超過51%的工作場所暴力受害者認為管理層根本不回應暴力事件，53%的受害者指出管理者沒有做出任何解決辦法，57%指出沒有任何措施來阻止暴力事件的再次發(fā)生。所以政策能不能很好地實施，管理者責任重大。

3.2 營造良好的工作氛圍 良好的工作氛圍對于護護暴力的預防有效，但是目前仍然缺少詳細的指導方針，一些因素已被認為會影響工作氛圍并且滋生橫向暴力:對自我角色缺少清晰的了解、較低的工作控制力或自主權、不良的社會支持、同事間較差的交流能力、無效的領導/監(jiān)督、緊張的競爭性的工作環(huán)境、員工沖突、壓力/倦怠、人員流動、身心健康的抱怨［21］。工作場所的氛圍常是決定工作人員留下工作的主要因素。工作場所的緊張氛圍和欺凌顯著地促使護士離職［36］。Arnetz［37］指出管理者和同事的支持是加速工作場所暴力事件平復的非常有效的策略，可反過來創(chuàng)造一個積極的工作氛圍。

3.3 給予員工教育和培訓 有些研究指出，50%的護士不知道某些政策的存在［24］。給予護士關于護護暴力最常見的形式、處理不恰當行為的方法的教育可能是消除這種暴力的最基本途徑［34］。同樣需要有針對于護護暴力的培訓，對新注冊護士的研究中，Griffin［38］評估了認知排演方法對應對同事間暴力的影響，結果顯示新注冊護士在接受訓練后能客觀地對待橫向暴力，從容應對暴力實施者，提高了新護士對橫向暴力的辨別認知。

3.4 學校防暴意識教育 很多實習生在正式進入醫(yī)院工作前就已經(jīng)暴露于職場暴力，學院應提前給予護理職場暴力意識培訓［21］。包括創(chuàng)建一個支持性的大學環(huán)境，鼓勵不公平事件的優(yōu)先上報處理，開設增強學生自信和提高沖突技能的課程并給予場景模擬排演等實習課［14，39］。盡管土耳其有一項研究指出護生同暴力實施者之間進行暴力事件的交流，效果會好很多，但目前對成功的干預方法的研究還是很少的［40］。

4 小結

目前國內(nèi)外關于護護暴力的研究內(nèi)容僅局限于對暴力的現(xiàn)狀調(diào)查，缺乏對暴力的負面影響和對策的深入研究。今后的研究重點應進一步將護護暴力清晰、合理地分類，進而分析護護暴力的影響;進行有效干預，同時建立干預措施效果評價工具;相關部門制定護士間防暴政策、制度，并且給予一定宣傳。

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Violence among Nurses and“Zero Tolerance Policy”:A Literature Review

TIAN Ling－yun，LI Ying－lan，ZHANG Ying.Nursing School of Central South University，Changsha 410013，China

Violence among nurses，which has aroused a widespread concern in international community in recent years，is very common in China.But very few related researches have been performed.The violence threats nurses'physical and mental health and quality of care to lead to more accidents，burnout and thus to aggravate the shortage of nurses.It has laid a serious impact on establishment of healthy working environment.This study introduces the concept of violence among nurses and classification to aim at a better understanding of its status quo in home and abroad and to explore the implement of"zero tolerance"policy in violence among nurses.

Nurses;Violence among nurses;Horizontal violence;Vertical violence;"Zero tolerance"policy

R 192.6

A

1007－9572(2012)10－3424－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.074

410013湖南省長沙市，中南大學護理學院 (田凌云，張瑩);中南大學湘雅醫(yī)院護理部 (李映蘭)

2012－05－26;

2012－08－10)

(本文編輯:趙躍翠)