從歷史變遷中探究社區護理的定義與意義

吳書超，喬麗娟

從歷史變遷中探究社區護理的定義與意義

吳書超，喬麗娟

本文從歷史變遷中，通過不同角度探究護理從早期的社區護理活動到地段護理階段到公共衛生護理再到現今的社區護理階段，以了解社區護理在各個時期的定義及主要工作范疇，以及如何順應社會需求而發展的意義。

社區;社區護理;定義

每個科學領域的形成，都是從經驗和積累中發展而來的。社區護理是護理學和公共衛生學相結合的一門學科。社區護理的出現，經過幾個世紀的演變，是宗教、經濟、醫學知識的發展等因素相互作用發展而成。因此，回溯歷史有助于了解社區護理在各個時期的意義，以及如何順應社會需求而發展。同時，由其發展過程也可窺見人類對疾病與健康看法的變遷是如何影響社區護理定義與意義的。

1 早期的社區護理活動

中世紀時期，人們對疾病的認知再度陷入迷信的推論歸納，疾病被認為是上帝的懲罰方式或是對忠誠的考驗。醫學被認為是低下的和從屬于神的。在公共衛生方面，鼠疫、霍亂等傳染病流行，大量的護理工作主要由家庭婦女和由各地興起的修道院與修女院來承擔。這個時期的婦女未接受正規的醫學教育，也未經過專門的培訓，她們只是簡單照護或是一種信徒的宗教活動［1］135－196。據新約羅馬書中記載，St.Phoebe修女是所知的公共衛生史上第一位訪視護士［2］。

2 地段護理階段

18世紀工業革命后，隨著經濟的發展，大量的農民涌入城市，使得城市的公共衛生問題變得異常糟糕，導致疾病的流行，如霍亂和結核病等。Edward Chadwick在1842年《大不列顛勞動人口衛生狀況調查報告》中指出:工人階級中的疾病同缺乏供水、排污、有效的垃圾清運和街道清潔以及惡劣的居住環境有關。公共衛生問題被認為在更大程度上是環境問題而非醫療問題［3］。19世紀的醫生對預防疾病毫無興趣，而當時公眾最為關心的卻是如何預防疾病［1］385。

19世紀的護理在經歷了黑暗文藝復興時期后，逐漸脫離教會，不再由修女擔任護理工作，成為獨立事業。Florence Nightingale經常說醫藥的好處是說不清道不明的［4］。而“受過培訓的護士是人類的一大幸事，與醫師和牧師相比，其使命并不亞于任何一位”［5］，良好護理的價值是不言自明的，克里米亞戰爭就是一個很好的例子。當時已有受過專業培訓護士被請去到私人宅邸照顧患者［6］。在《護理札記》中，Nightingale將護理定義為:經由照護使一個人在最佳狀態下，不但能恢復或保持健康，而且能預防或治愈疾病或損傷，并提出疾病是修繕的過程;正確的利用新鮮空氣、光、溫暖、清潔、避免噪聲以及適當飲食的安排和選擇對患者是非常重要的;健康之家的5項要點包括純凈的空氣、潔凈的水、有效的排水系統、潔凈、充足的采光。可以看出她將公共衛生與實證護理的精神用來改善健康和預防疾病。

1846年，利物浦市的衛生狀況也異常糟糕。在1847年的前4個月的土豆饑荒使成千上萬的愛爾蘭人抵達利物浦。營養不良、惡劣的住房和不清潔的水導致疾病在城市流行［7］。從1854年起，英國流行病學會在全國部分社區貧困人群中挑選一些婦女，經過培訓后指派她們為貧困人群提供護理，在社會上并未引起較大影響［8］。1859年，英國企業家和慈善家William Rathbone因Mary Robinson護士對患有重病的太太的長期照護，體會到護理的重要性而在利物浦成立世界上第一所訪視護理機構，雇傭Mary Robinson來幫助窮人。Nightingale認為地段護士首先必須是護士，而且比醫院護士級別更高和訓練更全面;后在Nightingale協助下，有計劃地訓練護理人員［9］，并將學員分到利物浦市的18個地段從事貧病者訪視照顧的工作。William Rathbone也被稱為地段訪視護理之父。隨后在其他城市也相繼成立了地段護理協會，如1864年曼徹斯特、1865年德比、1867年萊斯特、1868年東倫敦護理協會。1874年Florence Lees對英國護理現狀作了詳細地調查后，1875年大城市和全國訪貧護士協會在倫敦成立［7］。

3 公共衛生護理

現代公共衛生護理開始于19世紀末的美國。經過內戰后，傳染病蔓延和保健資源匱乏是美國公共衛生面臨的主要問題。在此時的美國，醫生對預防疾病同樣也毫無興趣。公共衛生護士很快成為公認的預防疾病、促進健康和護理的主要提供者。Frances Root是美國公共護士的先驅［10］。1877年，紐約團體婦女協會開始雇傭訪問護士。她們的責任是執行醫囑、訪問學生家庭、教授婦女有關健康和嬰兒一般護理以及照顧生病的孩子。1885年，紐約州的布法羅成立訪問護理協會，1886年在波士頓和費城同樣的組織也相繼成立。

1893年，Lillian Wald和Mary Brewster在紐約亨利街共同設立護理庇護所，提供24 h全天專業護理訪視服務，服務因國家快速成長所帶來的眾多移民群體及窮人，提供美國新移民人性化的照顧［11］。在開始的時候，公共衛生護理主要關注的是生病在家需要照顧的窮人。后來Wald認識到社會問題是致病的一個更大起源，于是她開始著手對就業、衛生、行為和教育的護理指導工作。她第一個將Health Nurse前冠上Public，被稱為是美國現代公共衛生護理的鼻祖［11－12］。今天，Wald在美國和加拿大同樣受到人們的愛戴。在20世紀早期，Wald與美商大都會人壽公司創辦人合作，提供投保人所需的居家照護，并施行以量計酬方式付費，此服務系統有效地降低了投保人的死亡率［13］。到1915年美國的公共衛生護士的角色已被建立地很完整。

在20世紀初的美國公共衛生運動中約翰斯霍普金斯大學的William H.Welch博士指出“巴拿馬運河和公共衛生護士是美國對公眾衛生兩個最偉大的貢獻”;Wald也說“嫻熟的護理比最好的醫療建議更有價值”［14］。然而經濟危機的爆發使公共衛生護士人力不足與國民健康狀況變差，因此在當時官方與私人機構的衛生計劃迫切需求下快速成長，也使公共衛生議題國家化，更好地帶動了公共衛生護理的發展［1，15］。

19世紀末，以科學實驗為基礎理論和實踐的現代醫學提高了醫學的地位，尤其是微生物學和抗生素的發現，更使得醫療人員相信藥物的使用是避免疾病 (主要是傳染病)的最佳方法，甚至可以解決所有健康問題。這樣的進步使醫護人員將治療的重點放在疾病上。20世紀中期，醫療干預減低了死亡率和出生率以及許多傳染病的發病率。

正是生物醫學模式的貢獻，加速了人口結構和疾病模式的轉型。行為模式的轉變是疾病模式快速改變的重要原因之一。1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》中提出推行初級衛生保健是實現2000年“人人享有衛生保健”目標的基本策略和途徑?！朵滋A憲章》提出健康促進焦點從個人和家庭擴大到促進社區健康。醫療技術并不是治愈慢性疾病的靈丹妙藥，要提高人們的健康和生活質量，并不能太多的依靠醫療設備和專業醫生，而應該寄希望于社會服務和公共衛生。初級衛生保健戰略對世界范圍內的護理、助產士和公共衛生護理的發展產生了重大影響。同樣，護士、助產士和公共衛生護士也承擔了很多貫徹和支持初級衛生保健理念的責任［16－18］。

美國公共衛生學會對公共衛生護理所下的定義是:“它是結合公共衛生學與專業護理學理論的一門知識，其目的是促進整個社區的健康，初級預防和健康促進為其核心，且是公共衛生護理實務的基礎，為了達成此目的，需與其他醫療團隊成員合作，通過衛生計劃以服務個人、家庭和團體?！辈⒅赋鲎钣行У拇胧┦羌霸缯页龌加屑膊?、失能或早亡的高危險人群，盡早給予相關醫療資源，經由社區中個案 (特別是高危險人群)的參與衛生計劃及自我照顧，以有效地降低危險性并促進健康［19］。

4 社區護理階段

不過，由于1935年社會保障法和1965年社會保障法修正案中的老人醫療救助計劃和窮人醫療救助的頒布，美國聯邦政府和各級州政府組織對公共衛生的介入越來越深，大眾對公共護理中公共一詞也誤解為僅是給予貧病者公共的、免費的服務［15，20］。此外由于其他專業人員在社區的介入，一些醫院護士開始辦理出院計劃，公共衛生護理界的先驅們開始認識到需要整合在社區中的護理業務。在1970年，Ruth B，Freedman首先提出社區衛生護理一詞，并得到WHO的肯定［8］。1986年，美國護理學會將社區衛生護理定義為:“它是綜合護理實務與公共衛生實務，并將其應用于促進和維持民眾的健康，以健康促進、健康維持、衛生教育、健康管理、協調合作的持續性照護的整體性服務來管理社區中的個人、家庭與團體的健康”［21］。我國學者尚少梅等［22］根據文獻綜述、專家訪談，結合我國城市社區衛生服務發展的特點，提出我國的社區護理的內涵:“社區護理是綜合應用了護理學和公共衛生學的理論與技術，以社區為基礎、以人群為對象、以服務為中心，將醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育等融于護理學中，并以促進和維護人群健康為最終目的，提供連續性的、動態性的和綜合的護理專業服務?！?/p>

從社區護理定義的演變可看到人類所追求的健康已不再是消極的治療或預防疾病，更重要的是維持與促進健康。這也使護理變成專業領域，并發展出公共衛生護理，再蛻變成獨立自主的社區護理。

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8 趙秋利.社區護理學［M］.人民衛生出版社，2007:12.

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22 尚少梅，侯淑肖，鞏玉秀，等.社區護理內涵與外延［J］.中國護理管理，2005，5(3):28－30.

Definition and Significance of Community Nursing:An Exploration From Historical Changes

WU Shu－chao，QIAO Li－juan.Department of Nursing，Luohe Mediccal College，Luohe 462000，China

From different angles，community nursing development was analyzed from historical changes(early community caring activities→ lot caring→ public health care→ community caring)，to understand the definition and main work area of community caring in each period and the significance of its development to meet social needs.

Community;Community nursing;Definition

R 472

A

1007－9572(2012)10－3427－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.075

462000河南省漯河市，漯河醫學高等?？茖W校護理系

喬麗娟，462000河南省漯河市，漯河醫學高等?？茖W校護理系;E－mail:dajiangzhizipp@sina.com

2012－04－27;

2012－08－06)

(本文編輯:李晨)