X線及內鏡引導下放置鼻空腸營養管在危重患者中的應用效果比較

沈光貴，姜小敢，魯衛華，吳敬醫，王 箴，金孝岠

X線及內鏡引導下放置鼻空腸營養管在危重患者中的應用效果比較

沈光貴，姜小敢，魯衛華，吳敬醫，王 箴，金孝岠

目的 探討X線引導超滑導絲法及內鏡引導法放置鼻空腸營養管在危重患者中的應用效果及并發癥。方法 選擇我院重癥醫學科2010年7月—2012年1月需要行腸內營養治療的患者43例為研究對象，采用隨機數字表法分為采用X線引導超滑導絲法放置鼻空腸營養管組 (A組)22例和內鏡引導法放置鼻空腸營養管組 (B組)21例，比較兩組的置管成功率、置管時間、置管相關并發癥 (鼻咽部出血、上消化道出血、誤吸、腹痛腹脹，呼吸困難)以及遠期并發癥 (導管易位、咽炎、肺部感染)發生率。結果 兩組置管時間、腹痛腹脹及呼吸困難發生率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組患者置管成功率、鼻咽部出血、上消化道出血、誤吸發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。隨訪半年，兩組患者導管易位發生率比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);兩組咽炎、肺部感染發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。結論 X線引導下超滑導絲法和內鏡引導法均是危重患者非手術放置鼻空腸管安全、有效的方法。X線引導超滑導絲法可作為一般危重患者的首選方法;而對存在十二指腸狹窄、需要機械通氣、持續血液濾過治療以及胃蠕動差的患者，內鏡引導法則比較合適。

危重病;鼻空腸管;超滑導絲法;內鏡

近年來，隨著重癥醫學的發展，危重患者營養支持應優先考慮腸內營養已逐漸被廣大重癥醫學科醫師接受并應用于臨床［1］。研究表明，相對于腸外營養，早期腸內營養可顯著降低危重患者的肺部并發癥及病死率［2］。由于危重患者常存在胃腸動力和功能的障礙，經胃腸內營養容易導致胃潴留、嘔吐和誤吸，耐受性差，與經胃營養相比，經空腸營養能減少此類并發癥，且提高危重患者的熱卡和蛋白的攝取量和耐受性，因此，對腸內營養耐受差的危重患者、鼻胃管引流量大的患者或具有反流和誤吸高危因素的患者應建立經空腸營養途徑［3］。但置入空腸營養管建立經空腸營養途徑具有一定的技術難度，是重癥醫學科醫師面臨的技術挑戰之一。我院重癥醫學科采用X線引導超滑導絲法和內鏡引導法放置鼻空腸營養管共43例，比較了兩種引導方法的置管成功率、置管時間、置管相關并發癥及遠期并發癥發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫學科2010年7月—2012年1月收治的需要行腸內營養治療的患者43例為研究對象，其中急性胰腺炎12例、腦梗死9例、細菌性肺炎呼吸衰竭7例、腦出血6例、多器官功能不全6例、頸部水平的神經和脊髓損傷3例;機械通氣治療15例。入選標準:(1)血流動力學穩定;(2)需要進行腸內營養支持;(3)未建立經過空腸的腸內營養途徑;(4)腸道功能恢復或部分恢復;(5)能耐受轉運呼吸機短期轉運。排除標準:(1)血流動力學不穩定;(2)凝血功能顯著異常;(3)有上消化道重建病史;(4)妊娠胰腺炎。本研究符合醫學倫理學要求，得到醫院倫理委員會批準，所施手術得到患者或家屬的知情同意。

1.2 分組 采用隨機數字表法分為采用X線引導超滑導絲法放置鼻空腸營養管組(A組)和內鏡引導法放置鼻空腸營養管組 (B組)。A組22例，其中男12例，女10例;年齡17～94歲，平均 (50.1±10.3)歲;急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ系統 (APACHEⅡ)12～24分，平均 (18.2±3.4)分;其中急性胰腺炎7例、腦梗死4例、腦出血4例、細菌性肺炎呼吸衰竭3例、頸部水平的神經和脊髓損傷2例、多器官功能不全2例。B組21例，其中男11例，女10例;年齡18～92歲，平均 (49.1±12.2)歲;APACHEⅡ13～23分，平均 (18.7±3.2)分;其中急性胰腺炎5例、腦梗死5例、細菌性肺炎呼吸衰竭4例、多器官功能不全各4例、腦出血2例、頸部水平的神經和脊髓損傷1例。兩組患者一般資料具有均衡性。

1.3 方法 X線引導超滑導絲置入空腸營養管所需器械為Flocare鼻空腸營養管(長130 cm，管徑3.33 mm)和加強型超滑導絲 (長260 cm，直徑0.89 mm)。操作方法:患者平臥位，以常規置胃管方法將鼻空腸營養管插至胃部并進一步推送至幽門附近，經鼻空腸營養管尾部置入超滑導絲直至超滑導絲超出鼻空腸營養管尖端，在X線透視輔助下將超滑導絲送入并順序通過幽門、十二指腸降部、水平部、升部，繼續將超滑導絲送入十二指腸、空腸曲進入上段空腸，進一步將超滑導絲向遠端推送直至要求部位，固定超滑導絲，將鼻空腸營養管沿超滑導絲輕柔推送至超出超滑導絲尖端，拔出超滑導絲，經鼻空腸營養管注入76%泛影葡胺造影，如有必要，進一步調整鼻空腸營養管尖端的位置，使其符合臨床要求后固定鼻空腸營養管。

內鏡輔助法置入空腸營養管所需器械為Olympus GIF2XQ30型纖維胃鏡，Flocare鼻空腸營養管，OlympusFG242L鼠齒型異物鉗等。置管前，先行胃鏡檢查，了解患者上消化道解剖情況，以排除消化道解剖結構異常。操作方法:患者取左側臥位，咽部局部麻醉，石蠟油潤滑鼻空腸營養管前端部，經一側鼻腔插至胃腔，助手于鼻翼處固定鼻空腸營養管，再經口置入胃鏡，發現鼻空腸營養管后，經胃鏡工作通道置入異物鉗，伸出鏡端夾住導管前端，使內鏡連同導管一起通過幽門，松開異物鉗，使之脫離鼻空腸營養管，合攏鉗子，退回胃腔;內鏡觀察下，異物鉗再次鉗夾鼻空腸營養管的腔側，使內鏡再次連同導管一起通過幽門，多次同法操作，可使鼻空腸營養管插至近端空腸。在內鏡下明確鼻空腸營養管置入深度及其在胃內無盤曲后，即可緩慢退出胃鏡，行注水試驗證實導管通暢后，體外固定導管。經鼻空腸營養管注入76%泛影葡胺造影判斷鼻空腸管是否在位。

1.4 觀察指標 觀察兩組的置管成功率、置管時間、置管相關并發癥 (鼻咽部出血、上消化道出血、誤吸、腹痛腹脹、呼吸困難)以及遠期并發癥 (導管易位、咽炎、肺部感染)發生率。

1.5 統計學方法 應用SPSS 10.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管成功率、置管時間、置管相關并發癥發生率比較 兩組患者置管時間、腹痛腹脹及呼吸困難發生率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組患者置管成功率、鼻咽部出血、上消化道出血、誤吸發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組患者遠期并發癥發生率比較

隨訪半年，兩組患者導管易位發生率比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);兩組患者咽炎、肺部感染發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 兩組患者遠期并發癥發生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of incidence of long－term complications between two groups

表1 兩組患者置管成功率、置管時間、置管相關并發癥發生率比較Table 1 Comparison of placement successful rate，placement time and placement related complications rate between two groups

3 討論

危重患者由于機體代謝率高，體質量下降快，機體營養狀況迅速下降，發生營養不良的現象普遍存在。而延遲的營養支持將導致危重患者營養不良加速，且難以為后期的營養治療所糾正［4］。因此早期營養治療已被危重病學醫生認識并接受。大量研究表明，相對于腸外營養，腸內營養經濟、安全、有效，且并發癥少，患者易耐受［5］。所以選擇合理的腸內營養途徑又成為重癥醫學科醫師面臨的挑戰之一。

臨床上為了減少患者并發癥及經濟負擔，提高營養效果及增加患者耐受性，多采用經鼻空腸內營養。常見的經鼻放置空腸營養管主要有手法盲插、內鏡引導下放置及X線引導下放置3種［6］。由于手法盲插一般依賴良好的胃蠕動功能，成功率低，多數文獻報道僅17%左右，因此目前多采用內鏡或X線引導下放置。

本研究結果顯示，無論采用X線引導還是內鏡引導，鼻空腸營養管均有較高的置入率，與相關文獻報道一致［6］。而內鏡引導置入率更高，考慮和內鏡引導時鼻空腸營養管放置是在直視下進行有關。盡管X線引導帶有一定的盲探性，本研究中發現，當超滑導絲插入胃腔后，患者轉為右側臥位，此時導絲頭端易朝向幽門，通過導絲的配合將導絲送入至十二指腸，如果導絲頭端始終不能插入幽門，可采取在患者上腹部用手推壓來改變導絲頭端的方向，使導管頭端朝向幽門后置入，這樣有效提高了置入成功率。本研究中兩組置入時間有明顯差異，內鏡引導置入時間更長，主要和鼻空腸營養管通過幽門后，需要通過持物鉗反復夾持鼻空腸營養管側壁送入有關，由于鼻空腸營養管側壁較光滑，夾持過程中經常發生滑脫現象，導致多次誤夾，結合這種現象，本研究在鼻空腸營養管的前端每5 cm處用4號手術線套扎，暴露線頭，然后持線頭送入，極大減少了誤夾的發生。

由于胃鏡操作過程中需要反復向胃腔充氣以暴露視野，而X線引導只需放入超滑導絲，本研究結果顯示，內鏡引導下有較高的呼吸困難及腹痛腹脹發生率，提示在進行內鏡引導成功置入鼻空腸營養管后，需反復抽吸胃腔內氣體，防止因胃脹氣導致的腹痛腹脹以及抬高膈肌造成胸腔容積減少所造成的呼吸困難。另外，胃脹氣也可能造成患者呃逆及嘔吐的發生率，對于神智異常的患者，可能增加誤吸的發生，從而增加肺部感染的發生率。

長時間留置經鼻空腸營養管，或者治療過程中患者出現頻繁惡心、嘔吐及精神異常，鼻空腸營養管有發生導管易位、咽炎、肺部感染等可能。本研究結果顯示，兩組患者咽炎、肺部感染發生率無明顯差異，但導管易位的發生率，內鏡引導組明顯高于X線引導組。可能與下列因素有關:(1)內鏡引導過程中，當鼻空腸營養管通過幽門后，導管通過十二指腸遠端是在盲視下進行，無法保證鼻空腸營養管進入十二指腸降部更遠部位，甚至有在十二指腸打折的可能。而X線引導是在X線追蹤下進行的，可以將鼻空腸營養管置入至要求部位。盡管置入后都可以通過造影確定部位，但實際操作中發現，經內鏡引導置入深度普遍較X線引導淺。 (2)經內鏡引導成功置入鼻空腸營養管后，退出內鏡的過程中由于鼻空腸營養管和胃鏡同在食管且行進方向相反，如果操作不夠輕柔，兩者的摩擦有可能帶出部分鼻空腸營養管，造成鼻空腸營養管位置變淺。(3)經內鏡引導過程中，由于需要充氣擴張胃腔，術后呃逆及惡心發生率增高，這些動作都可能導致導管易位。無論采取哪種方法引導，術后都需要進行導管造影檢查確定位置，且盡量保持導管頭端位于十二指腸中部以下，這樣可有效提高腸內營養的有效性，減少相關并發癥的發生率［7］。

值得說明的是，經X線引導置入鼻空腸營養管對于胃蠕動功能差的患者成功率低，本組置管失敗的3例患者分別為大面積腦出血、重癥胰腺炎和高位頸髓損傷患者，由于胃癱，導絲無法進入幽門導致失敗，后經胃鏡引導下成功置入，但術后造影顯示導管位于胃竇部。可能與胃鏡退出過程中帶出導管有關。另外，X線引導對醫務人員有一定的輻射暴露危險，操作時應做好防護措施。

綜上所述，采用X線引導超滑導絲法和內鏡引導法放置鼻空腸管，成功率高，是解決危重患者非手術方法早期放置鼻空腸管的兩種有效、安全、易行的方法。X線引導超滑導絲法置管時間短，置管相關并發癥 (腹痛腹脹、呼吸困難)及遠期導管易位發生率低，但對胃蠕動有一定的依賴性，可作為一般危重患者的首選方法。而對存在十二指腸狹窄、需要機械通氣、持續血液濾過治療以及胃蠕動差的患者，內鏡引導法則比較合適。無論采取哪種方法，術后都需要造影檢查確定鼻空腸營養管頭端位置，必要時再輔以X線下調整，使頭端超過十二指腸中段以下，以減少并發癥發生率，并保證營養效果。

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2 Doig GS，Heighes PT，Simpson F，et al.Early enteral nutrition，provided within 24 h of injury or intensive care unit admission，significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta－analysis of randomised controlled trials ［J］.Intensive Care Med，2009，35(12):2018－2027.

3 Kearns PJ，Chin D，Mueller L，et al.The incidence of ventilator－assciated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding:A randomized clinical trial［J］.Crit Care Med，2000，28(6):1742－1746.

4 Villet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et al.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients［J］.Clin Nutr，2005，24(4):502 －509.

5 Phillips MS，Ponsky JL.Overview of enteral and parenteralfeeding accesstechniques:principles and practice［J］.Surg Clin North Am，2011，91(4):897－911.

6 邱海波，黃英姿.ICU監測與治療技術［M］.北京:上海科學技術出版社，2009:271－274.

7 Metheny NA，Stewart BJ，McClave SA.Relationship between feeding tube site and respiratory outcomes［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35(3):346 －355.

Clinical Effects of the Placement of Nose－jejunum Nutrition Tube Guided by X－ray and Endoscopy on Critically Ill Pa-tients

SHEN Guang －gui，JIANG Xiao－ gan，LU Wei－ hua，et al.Department of Intensive Care Medicine，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

ObjectiveTo investigate the efficacy and complications of the placement of nose－jejunum nutrition tube guided by X －ray super smooth guide wire and Endoscopic in critically ill patients.Methods 43 patients in need of enteral nutrition therapy in the Department of Intensive Care Medicine from July 2010 to January 2012 were randomly divided into group A(place nose－jejunum nutrition tube guided by super smooth guide wire)and group B(place nose－jejunum nutrition tube guided by gastroscopy).The placement successful rate，placement time，the incidence of placement related complications(nasopharyngeal bleeding，upper gastrointestinal hemorrhage，aspiration，abdominal pain and abdominal distension，dyspnea)and the incidence of long－ term complications(catheter translocation，pharyngitis，pulmonary infection)were compared between the two groups.ResultsThe placement time，incidences of abdominal pain and abdominal distension and dyspnea between the two groups showed statistically significant differences(P ＜ 0.05).The successful rate of placement，incidence of nasopharyngeal bleeding，upper gastrointestinal hemorrhage and aspiration showed no statistically significant differences between the two groups(P＞0.05).The incidence of catheter translocation between the two groups showed statistically significant difference(P＜0.05).The incidences of pharyngitis and pulmonary infection between the two groups showed no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionThe placement of nose－jejunum nutrition tube guided by X－ray super smooth guide wire and Endoscopic in critically ill patients are both safe and effective method.Placement guided by X－ray super smooth guide wire can be regarded as the first choice，while for those who had duodenal stenosis and need mechanical ventilation and continuous venovenous hemoftltration and who had poor peristole，placement guided by endoscopy is more appropriate.

Critical illness;Naso－jejunal feeding tube;Stiff type guide wire;Endoscopic

R 473.52

B

1007－9572(2012)10－3396－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.064

241001安徽省蕪湖市，皖南醫學院弋磯山醫院重癥醫學科

姜小敢，241001安徽省蕪湖市，皖南醫學院弋磯山醫院重癥醫學科;

E－mail:yijishan@yahoo.cn

2012－03－21;

2012－09－01)

(本文編輯:陳素芳)