經腹壁膀胱造瘺術后物理治療神經源性膀胱恢復自主排尿的療效觀察

劉鵬

經腹壁膀胱造瘺術后物理治療神經源性膀胱恢復自主排尿的療效觀察

劉鵬

目的 觀察經腹壁膀胱造瘺術后物理治療神經源性膀胱恢復自主排尿功能的療效。方法 選取2005年5月—2012年1月在我科行經腹壁膀胱造瘺術的神經源性膀胱患者68例為研究對象。按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各34例，均針對患者功能障礙特點行Bobath技術康復治療，45 min/次，2次/d。治療組在此基礎上行針對膀胱周圍肌群的中頻+低頻+神經肌肉本體感覺促進療法 (PNF)骨盆肌功能訓練，1次/d。檢測治療前及治療90 d后最大尿流率 (MFR)及殘余尿量。計算綜合康復治療至瘺口愈合的時間。結果 治療組29例拔除瘺管瘺口愈合，隨訪3～56個月，均無再次膀胱造瘺;余5例未拔除瘺管患者隨訪7～37個月均長期保留瘺管。對照組11例拔除瘺管瘺口愈合，隨訪3～56個月，均無再次膀胱造瘺;余23例未拔除瘺管患者中19例隨訪2～32個月均長期保留瘺管，4例失訪。兩組治療前MFR和殘余尿量比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);兩組治療后MFR和殘余尿量比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。兩組治療時間比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。結論 中頻+低頻+PNF骨盆肌功能訓練對神經源性膀胱造瘺患者拔除瘺管、改善MFR和殘余尿量、恢復自主排尿功能有效。

神經源性膀胱;膀胱造口術;物理治療

目前，各種神經系統疾病并發的神經源性膀胱多留置導尿管，由于合并感染，最終不得不行膀胱造瘺術留置造瘺管排尿，給患者帶來了極大的痛苦，筆者在多年臨床實踐中，發現低頻+中頻電療結合膀胱周圍神經肌肉本體感覺促進療法(PNF)對膀胱造瘺術留置造瘺管患者恢復自主反射性膀胱有效，患者可恢復自主排尿功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準:(1)按照《中國康復醫學診療規范》明確診斷為腦血管病、腦外傷、脊髓損傷、脊髓炎、骶髓下損害、周圍神經損害［1］;(2)意識清楚者;(3)生命體征穩定者;(4)病程＜12個月者。排除標準:(1)有明顯的認知障礙不能配合康復訓練者;(2)心肺功能不全、有嚴重并發癥者;(3)意識不清楚者。

1.2 一般資料 根據上述標準選取2005年5月—2012年1月在我科行經腹壁膀胱造瘺術的神經源性膀胱患者68例為研究對象。按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各34例，兩組患者性別構成、年齡、留置導尿管時間、留置瘺管時間及基礎疾病比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 方法 均針對患者功能障礙特點行Bobath技術康復治療，45 min/次，2次/d。治療組在此基礎上行針對膀胱周圍肌群的中頻+低頻+PNF骨盆肌功能訓練，1次/d。

1.3.1 研究流程 神經疾病診斷明確→留置導尿管排尿→行最大尿流率 (MFR)及殘余尿量檢查→明確神經源性膀胱診斷及病情→經腹壁膀胱造瘺術留置造瘺管排尿→病例隨機進入兩組，綜合康復治療，開始計算時間→恢復自主排尿→拔除瘺管→瘺口愈合，計算時間 (d)→治療90 d后再行MFR及殘余尿量檢查→隨訪。

1.3.2 物理治療方法 電腦中頻功能性電刺激處方電療:四路電極輸出，恥骨上區斜對置，適量，20 min/次，1次/d［2］351－365。低頻功能性電刺激療法 (T －FES)低頻電療:四路電極輸出，方波或三角波，波寬0.1～1.0 ms，脈沖波組寬1.8 s，頻率20～100 Hz，恥骨上區斜對置，適 量，20 min/次，1 次 /d［2］346－350。骨盆肌功能訓練:PNF技術訓練，骨盆向前上提，向后下壓，向后上提，向前下壓訓練，以及骨盆和肩胛對稱、交互和不對稱訓練，20 min/次，1 次/d［3］。

1.4 觀察指標 檢測治療前及治療90 d后MFR及殘余尿量。計算綜合康復治療至瘺口愈合的時間 (兩組中未恢復自主排尿繼續保留瘺管均以90 d計)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組MFR、殘余尿量及治療時間比較 (±s)Table 2 Comparison of MFR，residual urine volume and duration of treatment between two groups

表2 兩組MFR、殘余尿量及治療時間比較 (±s)Table 2 Comparison of MFR，residual urine volume and duration of treatment between two groups

注:MFR=最大尿流率

組別 例數 MFR(ml/s)術前 治療90 d后殘余尿量 (ml)術前 治療90 d后治療時間(d)治療組34 7.4±0.8 18.8±3.0 137±15 41±4 47±24對照組 34 7.3±0.7 11.5±2.7 139±14 90±5 79±22 t＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 1.873 6.164 0.728 9.676 8.792 P值值

2 結果

2.1 治療效果 治療組29例拔除瘺管瘺口愈合，隨訪3～56個月，均無再次膀胱造瘺。其中7例患者3～22 d復插導尿管，后均順利拔除;6例患者術后2～11個月因膀胱結石行手術取石，效果良好，術后基本正常排尿。余5例未拔除瘺管患者，隨訪7～37個月均長期保留瘺管。

對照組11例拔除瘺管瘺口愈合，隨訪3～56個月，均無再次膀胱造瘺。其中3例患者1～12 d復插導尿管，后均順利拔除;2例患者術后4～7個月因膀胱結石行手術取石，術后基本正常排尿。余23例未拔除瘺管患者中19例隨訪2～32個月均長期保留瘺管，4例失訪。

2.2 兩組MFR、殘余尿量及治療時間比較 兩組治療前MFR和殘余尿量比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);兩組治療后MFR和殘余尿量比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。兩組治療時間比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

排尿中樞位于 S2～4脊髓，再上有腦橋、小腦、基底節和大腦皮質，副交感神經興奮使逼尿肌收縮導致排尿，交感神經興奮尿道括約肌收縮阻止尿液排出;膀胱容量增加則外括約肌、盆底肌收縮，阻力增加，阻止尿液排出;膀胱容量再增加則逼尿肌收縮，括約肌松弛，尿液排出，逼尿肌收縮壓力小于括約肌收縮的尿道阻力則尿潴留［4］，反之則尿失禁。 (1)失禁由膀胱引起:無抑制性收縮，容量減少，順應性低，失禁由流出道引起:膀胱頸壓下降，外括約肌壓下降［5］。 (2)潴留由膀胱引起:逼尿肌反射消失，容量大，順應性高，潴留由流出道引起，高排出壓伴尿流率低，內括約肌協調不良，外括約肌協調不良，括約肌過度活躍 (括約肌或假性括約肌協調不良)［6］。(3)潴留和失禁，由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降［7］279－280。

在神經損傷后神經源性膀胱患者中，為解決排尿功能而留置導尿管，由于長期留置導尿管合并感染等合并癥，最終不得不行膀胱造瘺置管，導致生活質量進一步下降，本研究中兩組患者均接受Bobath技術康復治療，45 min/次，2次/d。但主要是針對肢體功能康復，缺少對膀胱周圍肌群訓練，而本研究中骨盆周圍肌群PNF技術訓練主要運用交互神經支配，連續性誘導，擴散，后續效應，時間總和，空間總和訓練方法改善膀胱周圍肌群運動功能，促進自主排尿功能恢復［7］113－114。而 T－FES可代替或矯正肢體和器官已喪失的功能，在刺激神經肌肉的同時，也刺激傳入神經，加上不斷重復的運動模式信息，傳入中樞神經系統，在皮質形成興奮痕跡，逐漸恢復原有的運動功能，刺激膀胱肌肉改善排尿功能。發生神經源性膀胱時中樞對膀胱運動協調控制發生障礙，這是給予適當的電刺激產生相應的肌肉收縮，以補償喪失的功能，同時也刺激傳入神經，經脊髓投射到高級中樞，以促進功能重建及心理狀態的恢復。另中頻電具有鎮痛、改善局部血液循環和淋巴回流、興奮神經－肌肉組織、引起肌肉收縮、防止肌肉萎縮、增加平滑肌張力、調節自主神經功能、消炎的作用，可促進血液循環，促進神經血管功能恢復，調節神經，促進失神經肌肉收縮［2］346－350。

T－FES刺激神經較表淺，中頻功能性電刺激刺激神經較深，二者相互協調，更好地改善了膀胱周圍肌群功能，加上康復訓練方法綜合運用，更好地使中樞－周圍神經－膀胱周圍肌群協調一致，重建自主反射性膀胱，表現為MFR和殘余尿量的改善，恢復自主排尿功能。系統的Bobath技術康復也會對膀胱周圍肌群產生積極的影響，而加上中頻+低頻+PNF骨盆肌功能訓練必將更好的改善膀胱功能。目前治療上Bobath技術康復及PNF骨盆肌功能訓練效果與治療人員技術熟練有關，而PNF骨盆肌功能訓練主要涉及大肌群，受治療人員技術熟練程度影響較小，而中頻功能性電刺激及T－FES系儀器治療，受治療人員技術影響極小。而PNF骨盆肌功能訓練，中頻、低頻電療在臨床上使用方便快捷，以后在神經源性膀胱留置導尿管及造瘺管患者中產生積極的影響。

1 王茂斌.神經康復學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:2.

2 燕鐵斌.物理治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:351－365，346－350.

3 劉欽綱.實用PNF治療［M］.2版.昆明:云南科技出版社，2003:49－59.

4 楊美芳.卡孕栓治療產后、手術后尿潴留和腹脹72例臨床分析［J］.海南醫學院學報，2011，17(11):1528－1529.

5 紀彩卿，李榮霞，李雅靜，等.女性壓力性尿失禁術后并發排尿困難的原因及護理體會 ［J］.中國全科醫學，2011，14(1):198.

6 張衛紅.針刺療法配合預見性護理防治產后尿潴留效果觀察［J］.中國全科醫學，2010，13(6):1834.

7 紀樹榮.康復醫學理論［M］.北京:高等教育出版社，2004:279－280，113－114.

Effectiveness of Physical Therapy After Cystostomy to Recover Automatic Micturition in Patients with Neurogenic Blad-der

LIU Peng.Department of Rehabilitation Medicine，the Second Community Health Service Center of Beijing Chaoyang District Balizhuang，Beijing 100025，China

ObjectiveTo observe the effectiveness of physical therapy after cystostomy for recovering the automatic micturition in patients with neurogenic bladder and to discuss its possible mechanisms.Methods Totally 68 patients with neurogenic bladder who were treated in our hospital from May 2005 to January 2012 were enrolled in this study.They were equally divided into treatment group and control group using random number table.Bobath rehabilitation technique was applied based on their functions in both groups.A physical therapy(once daily)based on the muscular functions of the bladder was applied in the treatment group.The maximum flow rate(MFR)and residual urine volume were measured before treatment and 90 days after treatment.The overall treatment duration and fistula healing time were calculated.ResultsIn the treatment group，cystostomy channel was withdrawn in 29 patients，and no cystostomy was required during a 3～56－month follow－up;cystostomy channel was not removed in the remaining 5 patients who were followed up for 7 to 37 months.In the control group，cystostomy channel was withdrawn in 11 patients，and no cystostomy was required during a 3～56－month follow－up;of the 23 patients whose cystostomy channel was not removed，19 patients were followed up for 3 to 56 months and 4 cases were lost.The MFR and residual urine volume were not significantly different between these two groups before treatment(P＞0.05)but became significantly different after treatment(P＜0.05).The treatment time was also significantly different(P＜0.05).ConclusionIF+low frequency+PNF pelvic muscle function training unplug fistula fistula patients with neurogenic bladder，improve MFR and residual urine volume，recovery of spontaneous voiding function effectively.

Neurogenic bladder;Cystostomy;Physical therapy

R 694

B

1007－9572(2012)10－3421－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.073

100025北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心康復醫學科

2012－01－26;

2012－09－17)

(本文編輯:陳素芳)