腰椎退變性側凸的外科治療策略

楊 誠，高春華，彭寶淦

腰椎退變性側凸是繼發于腰椎椎間盤及雙側小關節不對稱性的退變，Cobb 角＞10°的成人脊柱側凸，其臨床特點為從退變的開始就伴隨著腰痛及椎間盤突出的癥狀，隨著病情的發展，椎間盤退變、小關節增生和黃韌帶肥厚加重以及部分椎體出現冠狀面上的側方移位及旋轉性半脫位和矢狀面的椎體滑脫，多數患者逐漸出現椎管狹窄的表現［1］，多發于＞60 歲的老年人。有研究針對60 位年齡為50～84 歲的老年人進行了12 年的隨訪，其中22 人(36.7%)發生了退變性脊柱側凸，平均側凸角度為13°［2-3］。Robin 等［3］曾對160 名健康成人隨訪＞7年，其中55 例(34.4%)發生了退變性脊柱側凸。90%的退變性側凸的患者的首要表現為局部的疼痛，主要是由側凸凸側肌肉的痙攣或勞累而引起，也可因脊髓或神經根受壓引起的局部或放射性疼痛以及間歇性跛行。大部分患者通過非手術治療而得到緩解，但是對于非手術治療無效的一部分患者，手術治療的重點在于神經的徹底減壓和松解，恢復腰椎曲度和運動節段的穩定性［4］。本病患者平均年紀偏大，且側凸多由嚴重退變，椎體的旋轉、不穩滑脫，骨質疏松和椎體的不平衡性壓縮骨折等復雜因素所引起，手術方式的選擇、穩定性重建和減壓范圍均較一般的側凸或退變疾病復雜。本文結合本院2006～2011 年所做的臨床工作進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36 例，男17 例，女19 例;年齡為60～82 歲，平均68.5 歲。腰椎退變性側凸范圍為2～6個節段(L1～S1)，平均3.9 個節段，所有患者均有＞1 年的腰部及下肢慢性疼痛病史，伴/不伴下肢放射性疼痛、麻木、間歇性跛行等。

1.2 影像學資料

所有患者術前均攝脊柱全長正側位X 線片，左右Bending 正位X 線片，腰椎CT 平掃以及腰椎MRI檢查，腰椎X 線片提示側凸的Cobb 角范圍為18°～43°，平均28.2°，其中Cobb 角＜20°有4 例，20°～43°的有32 例。側凸頂點位于L2/L3間隙13 例，L3/L4間隙15 例，L4/L5間隙3 例，L3椎體4 例，L4椎體1 例。12 例有滑脫移位表現，其中9 例為側方移位，3 例表現為椎體前滑脫移位;腰椎椎管狹窄27例;4 例椎體的側方或前方有明顯的骨贅形成。

1.3 手術方法

所有患者均行腰椎后路手術，減壓范圍主要根據影像學分析結合臨床癥狀和體格檢查而定。20例患者采取全椎板切除減壓椎弓根螺釘內固定術，本組主要針對術前檢查提示沒有明顯側方和矢狀位移位(＜3 mm)，冠狀面側凸角度＜30°，腰椎后凸不明顯的患者;16 例行全椎板切除椎弓根螺釘內固定椎間Cage 加植骨融合固定，本組病例主要針對有矢狀面上的前凸畸形，椎體在任何方向上的移位＞3 mm，或者有節段旋轉移位＞15°，L3或L4的上位終板冠狀面上側傾＞15°的患者。若術中切除雙側小關節＞50%或單側小關節全切的病例也須采取此種術式。

1.4 評定標準

腰痛和下肢痛評定標準根據疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［5］和Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)［6］評定，術前、術后的Cobb 角度變化均由獨立的影像科醫生和1 名脊柱外科醫生測量記錄。

2 結 果

2.1 臨床癥狀

手術平均時間156 min，平均出血量745 mL(450～1 400 mL)。所有患者均順利完成手術并配合完成評分工作。平均隨訪32 個月(20～41 個月)。術前平均ODI 為49.8%(27%～78%)，術后平均ODI 為25.3%(0～42%)，隨訪是平均ODI 為26.7%(0～45%)。腰痛VAS 評分術前平均為67.4(30～95)，術后平均為27.6(5～53)，隨訪時平均為28.7(5～55);腿痛VAS 評分術前平均為58.5(35～90)，術后平均為32.2(5～44)，隨訪時平均為33.6(5～48);以上評分結果術后和隨訪時與術前相比，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 影像學改變

術前Cobb 角平均為28.2°(18°～43°)，術后為10.3°(4°～24°)，隨訪時平均為11.4°(4°～26°);術前腰椎前凸角度平均為-29.6°(-45°～-7°)，術后平均為-37.3°(-51°～-14°);隨訪時平均為-37.1°(-52°～-10°)。典型病例影像學資料見圖1。

2.3 并發癥

手術過程順利，術中未發生意外。術后有3 例發生尿路感染，有2 例發生術后譫妄，給予對癥處理后癥狀消失;有1 例患者術后出現呼吸困難，轉重癥監護病房后5 d 情況好轉;3 例發生腦脊液漏，給予引流、換藥以及對癥處理后痊愈。隨訪過程中有2例分別在術后4 個月和11 個月發生L5兩側螺釘松動，未給予特殊處置，繼續隨訪觀察未見有松動加重跡象。有3 例患者術后出現了L5/S1節段椎間盤退變較術前有所加重，其中2 例腰痛癥狀不明顯，繼續觀察;有1 例行翻修手術，重新行內固定并延長固定融合范圍至L5/S1。

3 討 論

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

隨著醫療衛生條件的改善，人均壽命的延長，加之我國人口老齡化的日益加重和生活方式的改變，退變性脊柱側凸的發病率有明顯的增加。退變性側凸多發于腰段，通常伴有多節段嚴重的椎管狹窄以及椎間盤突出，小關節退變增生明顯，且既有常見的矢狀面的腰椎滑脫又有冠狀面上的腰椎側方滑脫或者旋轉脫位。其椎管狹窄、側凸以及滑脫與一般的退變性疾病不同，治療上較單一的腰椎退變性疾病相對復雜很多。同時由于老年患者圍手術期并發癥較多，尤其是心腦血管疾患嚴重影響了手術方式的選擇，加之患者均有不同程度的骨質疏松，術中出血以及固定方式的選擇存在著很多棘手的問題。手術治療的重點在于神經的徹底減壓和松解，恢復腰椎曲度和運動節段的穩定性是保證手術遠期療效的主要手段。所以該疾患的治療要根據患者的年齡、身體狀況、骨質條件以及影像學表現等具體情況制定有效的個性化的治療方案。

后路手術一直是公認的首選方法，單純后路減壓雖然一直在臨床上有所應用，但一般針對神經癥狀主要是由椎管狹窄所引起病例。退變性脊柱側凸患者一般影像學上表現為前緣有骨贅形成，＜2 mm滑脫移位，冠狀面和矢狀面上平衡存在，側凸角度＜30°，沒有明顯的腰痛或者與側凸有關的不適主訴，無胸椎側凸［7-8］。但是單純的減壓手術治療遠期效果欠佳，并有可能導致癥狀或者側凸的加重［9］。所以對于退變性側凸的患者，單純減壓遠期發生再狹窄和側凸加重的概率很高，所以并不是十分有效的治療手段。而前后聯合手術不僅可以糾正冠狀面上的脊柱失衡，重建矢狀面上的力線恢復腰椎曲度，還可以減少后路負荷，降低假關節形成以及內固定失敗的風險［10］，但是該手術方式創傷巨大，對于高齡患者來說圍手術期的護理也非常困難，導致手術風險非常大。隨著外科技術的發展和手術技術的提高，加之輔助器械的快速發展，采用主要病變節段徹底減壓及后路椎體間融合固定，可以達到病變節段的矯形和即刻穩定，提高融合率，降低手術風險。本組所有病例均后路一次完成減壓植骨融合內固定。

本研究中20 例患者采取了后路椎板切除減壓、椎體間融合加短節段內固定術，從術后隨訪效果來看，短節段固定謹慎地應用于腰椎退變性側凸的治療中，也可以得到良好的療效，適應證的選擇是保證遠期效果的關鍵，對于側凸角度＜30°且＞20°，滑脫位移＜3 mm，旋轉移位＜15°，前緣未見骨贅形成，有神經性跛行，腰痛不明顯，無胸椎側凸，腰椎冠狀面平衡代償能力較好的患者，凹側適度撐開達到一定的矯形目的并可以恢復椎間孔高度間接減壓，同時通過椎體間撐開恢復椎體間有效高度以及矢狀面生理前凸。對于腰痛主要由于腰椎側凸引起的患者，側凸曲度＞30°，有矢狀面上的前凸畸形，椎體在任何方向上的移位＞3mm 或者有旋轉移位＞15°，術中切除雙側小關節＞50%或單側小關節的全切，L3或L4的上位終板冠狀面上側傾＞15°的患者，盡管在冠狀面和矢狀面上的平衡可以接受，但如果前方沒有骨贅形成的話，仍然需要大范圍固定手術［10］。本研究中有16 例患者屬于此種情況，患者癥狀主要是因為正常生理力線喪失、矢狀面上力線改變引起軸線上的機械性疼痛［11-12］，所以在針對狹窄以及病變節段進行徹底減壓融合之后，利用去旋轉技術將冠狀面的彎曲矯正固定為矢狀面的生理前凸，達到腰椎的再平衡。前方椎體融合對于矯正后凸畸形和恢復平衡有很重要的作用，可以改善椎間高度，擴大椎間孔，起到直接減壓的作用。然而對于退變性側凸的矯正而言，僅僅冠狀面和矢狀面的矯正遠期對患者癥狀的持續緩解不夠，應該要注意腰椎前凸的重建，故前方的植骨融合恢復前凸對于緩解腰痛非常重要。結合本組病例，此類手術融合器置入位置相對其他手術稍微靠前，這樣對于糾正腰椎前凸可以起到事半功倍的效果。對于吸煙、肥胖以及長期藥物治療導致骨量減少的患者，還可以降低假關節形成和后路固定失敗的概率。本組病例中僅有3 例發生腰椎螺釘松動，但隨訪未見有脫落跡象，發生率為18.75%，略低于相關文獻報道［13］。

退變性腰椎側凸融合范圍的選擇也是影響預后的關鍵，融合應始于同骶骨中線一致的中立椎或者穩定椎，不能止于有旋轉半脫位的椎體，胸廓的生理頂點也應該避免［14］。也就是說，一般情況下盡量低于T10或者高于T6，本組病例有3 例融合至T5，同樣的原則也使用于遠端椎的選擇。如果L5相對骶骨有＞15°的成角，L5/S1椎間盤已經有嚴重的退變，L5、S1有滑脫或該節段已經行減壓手術，一般都要融合到S1。文獻［15］顯示如果在矢狀面上有該節段的不平衡或者腰椎的過度前凸，即使L5/S1節段椎間盤退變輕微，也要行融合。對于上段融合超過T12節段的手術需要注意下端對髂骨和S1的固定，尤其是長節段固定，相對于短節段固定而言，長節段的固定導致L5/S1椎間盤退變加劇的發生率更高［13］。

上固定椎的確定標準尚存爭議，需要考慮胸腰段是否存在矢狀面的結構性彎曲，如存在則需納入固定融合范圍，防止繼發性后凸畸形［8］。L5/S1融合失敗，假關節發生率較高，在固定S1椎體提高L5/S1融合率上，建議S1采用雙側皮質骨固定，多采用自體骨植骨，可以輔助髂骨釘固定以保護S1螺釘，前路結構性植骨融合分擔部分載荷，矢狀面平衡為中立位或負平衡［16］。本組病例中有11 例融合至骶骨，都采用了髂骨釘輔助固定，術后隨訪均未見有螺釘松動或假關節形成等并發癥。

總結該組病例，對于退變性側凸的治療關鍵在于適應證的把握和手術方式的選擇，對于脊柱冠狀面、矢狀面側凸以及腰椎前凸的恢復都應從對患者癥狀的正確分析入手，制定合理的治療方案提高治愈率，降低并發癥的發生率，提高遠期療效。

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