Matland關節松動術治療創傷術后伸直型膝關節功能障礙的臨床療效觀察

王 斌 高松年

(江蘇省南通市第三人民醫院康復科 226006)

膝關節功能障礙，多因膝關節周圍骨折、軟組織損傷術后制動時間過久及康復治療介入不及時有關，以伸直型多見，表現為膝關節活動降低、屈曲活動受限、跛行及下蹲困難，給患者帶來身體及精神痛苦，嚴重影響患者的生活質量。因此，早期康復干預尤其重要，關節松動術在改善關節功能方面有顯著的療效，本研究探討Matland關節松動術對膝關節活動障礙的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2009年7月我科共收集伸直型膝關節功能障礙患者63例，隨機分成兩組，治療組∶(關節松動術治療為主)38例，男22例，女16例，其中脛骨平臺骨折術后9例，股骨遠端骨折術后6例，髕骨骨折術后11例，脛腓骨骨折術后7例，交叉韌帶撕脫性骨折術后5例，患者平均年齡(33.23 ±11.34)歲，平均病程(46.34 ±14.43)天，對照組∶(CPM 機治療為主)25例，男13例，女12例，其中脛骨平臺骨折術后8例，股骨遠端骨折術后4例，髕骨骨折術后5例，脛腓骨骨折術后6例，交叉韌帶撕脫性骨折術后2例，患者平均年齡(32.46 ±11.63)歲，平均病程(45.46 ±13.69)天，兩組性別、年齡、病程比較，x2=0.682，P=0.516 ＞0.05，表明兩組間分型差別無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組

1.2.1.1 TCP 局部照射∶在行 Matland 關節松動術前，針對患膝作局部照射40分鐘，每日1次，30次為1療程，總治療次數不超過3療程;

1.2.1.2 Matland 關節松動術∶每日 1 次，每次 45分鐘，30次為1療程，總治療次數不超過3療程，采用Ⅲ、Ⅳ級手法，具體的操作步驟∶(1)關節牽引∶患者坐位或俯臥位，膝部放松，醫者雙手抓住患肢踝關節，沿脛骨長軸牽引分離關節面;(2)向后側滑動∶患者仰臥，醫者坐在床邊，用大腿固定患者足，雙手握住脛骨，四指在后，拇指在前，伸肘，利用體重身體下傾，拇指后推脛骨;(3)向后滑動∶膝屈曲于治療床沿，從休息位逐漸屈曲到最大角度，醫者坐在矮凳上，固定患肢于雙膝間，一手放在脛骨前面，伸肘并使身體前傾，使脛骨向后移動;(4)髕股關節足側滑動∶將髕骨向足方向推，用力方向與股骨平行;(5)髕股關節內外側滑動∶將髕骨向內側或外側滑動;(6)近端脛腓關節前側滑動∶患者側臥，膝關節前屈，醫者站在患者身后，一手固定脛骨，一手以掌根部按壓腓骨小頭后側，向前外側用力［1］。

1.2.2 對照組

1.2.2.1 TCP局部照射治療，具體方法同治療組;

1.2.2.2 CPM機(我科采用的是JK－ D型膝關節康復器，可活動范圍0°～120°)操作方法∶首先根據患者下肢的長度，調節好各連接桿，將患肢置于康復器支架上，上好固定帶，大腿盡量貼于活動架上，患肢的足和足套要套實，與水平線呈90°，膝關節與機器夾角要處于同一水平線。然后對膝關節角度活動范圍進行設置，1個來回/min，每次45min，以后逐日增加角度 5°～10°，速度不變，以患者能承受為限，直至達到康復器最大活動范圍。同時指導兩組病人在其它時間進行主動股四頭肌收縮，休息時抬高患肢，利于消腫和消除疲勞。

2 康復療效評價

分別于治療前、治療后1個月及治療后3個月進行患膝關節屈曲活動范圍測定。利用同一通用量角器由專人完成所有評定。記錄每位患者的治療次數。如患者已出院則進行隨訪，本研究膝關節ROM指膝關節在生理活動范圍內的被動活動度。

3 統計學分析

所有資料采用SPSS 16.0軟件包分析，用配對樣本t檢驗分析兩組治療前、治療后1個月及治療后3個月膝關節ROM，用獨立樣本t檢驗分析兩組膝關節ROM改善情況。

4 結果

兩組膝關節ROM治療后較治療前均有改善，差異有統計學意義(P＜0.001);兩組膝關節ROM改善情況，治療1個月后，差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組優于對照組;治療3個月后，差異有顯著統計學意義(P＜0.001)，治療組明顯優于對照組，詳見表1。

表1 兩組膝關節ROM的組內及組間比較

5 討論

5.1 膝部骨折、韌帶損傷術后由于習慣性的固定和早期缺乏有效的康復介入，臨床常見膝關節活動障礙患者。以往治療膝關節活動障礙，常采用關節功能牽引、熱療和膝關節被動活動，也取得一定的療效，但由于膝部關節結構緊密，又由股脛關節、髕股關節、脛腓近端關節等多個關節組成，治療往往缺乏針對性。另外，被動活動的幅度、力度難于掌握，常因疼痛等因素而影響治療的進展，同時也缺乏確定的安全性［2］。根據滑膜關節持續被動關節活動理論研制出的CPM機的等速肌力鍛煉，作用機制主要表現在以下幾方面(1)增加關節軟骨的營養和代謝。加快關節內積血及其他炎性介質等關節積液的清除;(2)促進關節周圍組織(軟骨、肌腱、韌帶、滑膜等)的修復愈合。改善關節及周圍組織的新陳代謝;(3)關節活動促進肢體血液循環，有利于周圍組織的修復并防止粘連，改善術后關節活動范圍和預防深靜脈血栓的作用;(4)刺激多能間質細胞分化為關節軟骨細胞，并轉化為關節軟骨;(5)減輕關節損傷或關節手術后的疼痛。由于運動不斷地將刺激上傳到神經中樞，這便抑制了神經信號的上傳，不僅有利于消除腫脹，對減輕疼痛也起到一定作用［3～4］。

5.2 Matland關節松動術由奧地利人Matland首創，根據關節的可動范圍幫操作時術者應用手法的幅度大小，將其分為4級，I級∶術者在患者關節活動的起始端，小范圍、有節律性地來回松動關節，每次均回到關節活動的起始端;Ⅱ級∶術者在患者關節活動允許范圍內，大范圍、節律性地來回松動，但每次均不接觸到關節活動的終末端，也不返回到關節活動的起始端;Ⅲ級∶術者在患者關節活動允許范圍內，大范圍，節律性地來回松動關節，每次均接觸關節活動的終束端，并能感覺到關節周圍軟組織曲緊張;Ⅳ級∶術者在患者關節活動的終末端，小范圍、節律性地來叵松動關節，每次均接觸關節活動的終末端，并能感覺到關節周圍軟組織的抵抗。上述4級手法中，I、Ⅱ級手法用于治療由于疼痛引起的關節活動受限，Ⅲ級手法用于治療關節疼痛并伴有僵硬，Ⅳ級手法用于治療由于關節周圍軟組織攣縮，粘連所引起的關節活動受限，因此，在具體應用時，應根據對病人關節評估即檢查結果進行選擇。此外，在應用手法分級操作時，尚需注意以下幾點(1)手法強度要隨被治療的關節而改變?；顒臃秶蟮年P節，同一手法強度也大，反之亦然。例如，治療肩部疾患的手法比治療手腕部關節疾患的強度要大許多。如果不根據治療的關節而采用相同的手法等級，就很容易引起損傷;(2)同一手法等級得強度隨病人癥狀的輕重而不同。(3)手法分級范圍隨著關節活動范圍的可動范圍(受限制的活動范圍)大小而變化。當關節活動范圍的可動范圍減小時，各級手法的分級范圍相應減小，當治療后活動范圍改善，可動范圍增大時，各級手法的范圍也相應增大;(4)手法分級既可用于關節的附屬運動，也可用于關節的生理運動中。當用于附屬運動中時，I～Ⅲ級手法皆可選用，而當用于生理運動中時，由于關節活動范圍要達到正常的60%時才可以用生理運動，因此，多用Ⅱ～Ⅳ級手法，極少用I級手法。

5.3 關節松動術的治療作用(1)生理效應∶關節松動手法的生理學效應主要是通過關節的力學作用和神經作用達到的。關節松動術的力學作用表現為關節松動可以促進關節腔內液體的流動，增加關節軟骨和軟骨盤無血管區的營養(這些部位的營養主要依靠關節液的流動)，當關節因疼痛或腫脹不能進行全范圍的活動時，關節松動可以緩解疼痛，防止因活動減少引起的關節退變。關節的神經作用表現在松動可以抑制骨髓和腦干致病物質的釋放，提高痛閾值;(2)保持關節周圍組織的伸展性∶已經證實，關節不活動可以引起組織的纖維增生，關節內粘連，肌肉、韌帶和關節囊攣縮。關節松動術特別是麥特蘭德4級手法中的Ⅲ、Ⅳ手法以是直接牽拉了關節周圍的軟組織，因此，可以保持或增加其伸展性，改善關節的活動范圍;(3)增加本體反饋∶本體感受器位于關節，關節囊和肌腱內，傳入神經將關節感受器接受到的沖動傳入到中樞神經，增加關節的位置覺和運動覺。

5.4 目前認為，關節松動手法可以提供下列感覺信息(1)關節的靜止位置和運動速度及其變化(2)關節運動的方向(3)肌肉張力及其變化。另外，與CPM機相比，Matland關節松動術由康復治療師親自操作，更能發揮術者的主觀能動性，并注意患者的主觀感受，有的放矢的做針對性的選擇性治療，如速度、頻率、力量等均可得到良好控制。

鑒于樣本數量有限，筆者擬將下一步擴大樣本含量，同時做其他關節關節松動術治療，以觀察其療效。

［1］涂曉華.關節松動術在膝關節障礙的應用［J］.現代衛生醫藥2006，22(20)∶3099 －3100.

［2］Xelby L.Mobilization with movement∶a personal view.Physiotherapy，2007，81∶724 －729.

［3］Teresen T，Noudby A.Bone atrophy after plate fixation［J］.Actaorthop stand。2006，56(5)∶416 －417.

［4］Helfet DL，Lorich DG，Retrograde intramedullary naili～ of supracondylar femoral fracture［J］.Clin orthop，20088，350(5)∶80 －84.