中西醫結合治療延緩慢性腎功能不全療效meta分析

譚睿璟 葉學鋒 賀小雪

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種腎臟疾病進展、惡化后的最終轉歸。CRF進入透析治療后，其費用約為非透析治療費用的4～5倍。因此，延緩慢性腎功能衰竭的病程成為本專業的熱點問題。本文對中西醫結合治療（口服藥物）與單用西醫基礎非替代治療在延緩慢性腎功能不全腎損害的療效及不良反應進行初步評價，以期對臨床治療慢性腎功能不全起到拋磚引玉的作用。

1 資料與方法

1.1 研究類型

國內于1995－2010年發表的聯合運用中藥和西醫非透析療法治療慢性腎功能不全的隨機對照實驗（RCT）。

1.2 病例類型

所有納入病例符合：患者血清肌酐（Scr）在133～707μmol／L，無合并病，未行替代治療。

1.3 干預措施

治療組口服中藥復方或中成藥聯用西醫非替代基礎治療（以下簡稱中西醫結合治療）；對照組僅用西醫非替代基礎治療，即優質低蛋白飲食、低磷飲食，控制血糖、血壓、貧血，平衡水、電解質、酸堿平衡，控制感染等。療程≥3月。

1.4 結局指標

Scr和Scr倍增時間及開始透析時間。

1.5 不良反應

所收錄文獻對研究中的相關處理特別是對治療組的處理的不良反應的記錄。

1.6 文獻檢索

計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CNKI）、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫（維普）；手工檢索醫學新知、云南中醫中藥、時珍國醫國藥、中醫雜志等雜志；追索參考文獻。檢索主題詞：慢性腎衰（擴展詞為慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭）、中藥（擴展詞為中醫藥療法、中西醫結合療法、中醫）。

1.7 文獻質量評價

采用Cochrane系統評價員手冊對RCT的質量評價標準，即隨機方法是否正確、分配隱藏是否充分、是否采用盲法、有無退出失訪、是否采用意向治療分析。4條標準均滿足則該研究存在偏倚的可能性最小，治療評價為A級；若其中一條或多條不充分或未實施，則該研究存在中等程度偏倚的可能性，質量評價為B級；如果其中一條或多條質量評價標準完全不滿足，則該研究存在高程度偏倚的可能性，質量評價為C級。

1.8 統計學方法

采用Revman 5.0軟件進行meta分析。連續性變量采用標準均數差（standardized mean difference，SMD）及95%可信區間（95%confidence interval，95%CI）表示。因各研究之間有統計學異質性，采用隨機效應模型分析。顯著性水平設為0.05。

2 結果

2.1 納入研究的總體情況

通過閱讀摘要、全文，最終納入23篇中文隨機對照試驗；共2238例病人。

2.2 meta分析結果

2.2.1 Scr 有21個試驗比較了中西醫結合治療與單用西醫基礎非替代治療在降低Scr的療效。meta分析顯示：異質性檢驗有統計學差異（P＜0.00001），采用隨機效應模型對效應量進行合并，結果顯示：與單用西醫基礎非替代治療相比，中西醫結合治療可以降低CRF的Scr［SMD＝－0.66；95%CI（－0.81，－0.50）；P＝0.0006］。見圖1。

由于納入研究中有的文獻未明確隨機方法，將這些文獻進行剔除后，進行了敏感性分析，meta分析顯示：異質性檢驗有統計學差異（P＜0.00001），統計量Scr的SMD＝－0.69；95%CI（－0.95，－0.42）；P＝0.002。與剔除這些文獻前的結果相比，統計分析結論一致。見圖2。

2.2.2 Scr倍增時間 有3個試驗觀察了兩組的Scr倍增時間，其中2個平行實驗比較了中西醫結合治療與單用西醫基礎非替代治療在延長Scr倍增時間的療效。Meta分析顯示異質性檢驗有統計學差異（P＜0.00001），采用隨機效應模型對效應量進行合并，結果顯示：與單用西醫基礎非替代治療相比，中西醫結合治療可以延長CRF的Scr倍增時間［SMD＝1.50；95%CI（1.12，1.89）；P＜0.00001］。其中中西醫結合治療平均Scr倍增時間27.8個月，西醫非透析基礎治療平均Scr倍增時間16.77個月。見圖3。

2.2.3 終點指標 共有2個平行研究觀察到隨訪終點（進入透析的時間），其中1個實驗提供了數據：治療組20例患者中，共有1例（5%）進入透析；對照組20例中共有3例（15%）進入透析。中西醫結合治療與單純西醫基礎治療相比，更能改善CRF的預后，延緩CRF進展。

2.2.4 發表偏移評估 利用revman 5.0軟件繪制漏斗圖，漏斗圖顯示：散點分布存在缺角，提示有偏移存在的可能。見圖4。

2.2.5 不良反應 有4個試驗描述了相關處理的不良反應。治療組不良反應主要為胃腸道不良反應：腹瀉；在減少大黃用量后大便可保持在1～2次／天；有1例患者出現惡心，可耐受且未退出研究。有6例患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物后出現干咳副作用，在換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）后副作用消失。沒有實驗報告對照組處理出現的不良反應。

2.2.6 治則、方藥及其差異 納入研究中，1個研究進行辨證論治，1個研究根據患者的CRF分期遣方用藥，3個研究治療組給予中成藥制劑。剩下18項研究均以補氣益腎、活血降濁為大法進行組方，隨癥加減，處方多以黃芪、紅花、赤芍、丹參、茯苓、大黃等中藥益氣活血。現代中藥藥理學研究也證明這類中藥能夠改善腎臟微循環，對CRF有效。

圖1 治療組與對照組降低Scr的差異

圖2 剔除未明確隨機方法資料后治療組與對照組降低Scr的差異

圖3 治療組與對照組延長Scr倍增時間的比較

3 討論

圖4 根據納入資料Scr的SMD所作漏斗圖

近年來，中醫主要從“虛、濁、瘀、毒”等認識本病病機，注重CRF久病后腎氣衰敗，小便不利，水濁不泄而溺毒內蘊。許多醫者注重扶正固本、化瘀泄濁。本研究結果提示，口服中藥復方或中成藥聯用西醫非替代治療，可進一步提高CRF的臨床療效；延緩CRF的進展、惡化。中醫治療CRF的RCT研究也提示，采用益氣活血的基本治法，臨床療效有較高的重復性。筆者認為：慢性腎臟疾病從起病之初，尿有離經之血（瘀血之癥）；病程遷延，尿血屢見；病趨虛癆、溺毒、關格后，痛有定處、肌膚甲錯等瘀血癥候愈顯。可見，慢性腎臟疾病，瘀血病癥出現早，且留而不去，貫穿始終。腎絡血瘀滯澀，腎失濡養，病久虛痿；可謂“舊血不去，新血不生”。許多中醫經典著作對瘀血與水腫的密切關系也做了論述。《血證論·腫脹》：“瘀血流注，亦發腫脹者，乃變成水之證”；《血證論·陰陽水火氣血論》：“瘀血化水，亦發水腫”；《壽世保元》：“腎絡瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不通，而致關格”；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“血不利，則為水。”可見津血同源，二者相互影響。慢性腎臟病由于病程遷延，久病入絡，絡脈瘀阻，瘀血內生。所以，CRF小便不利，水道不通，雖有其標在肺，其本在腎，其治在脾的古訓，更當注重化瘀行水。有不少臨床醫家，還予大黃通腑泄濁治CRF。近15年的RCT研究表明，大便可保持在1～2次／天即可，予大黃其效不在瀉下。

研究納入文獻中，一篇被評為B級，其余為C級（1篇3分，7篇2分，其余均為1分）。提示中醫治療CRF臨床研究的質量有待提高。而meta分析結果受到研究質量的影響。以Scr做的倒漏斗圖顯示圖像有缺角，提示存在偏移的可能性。分析其原因，應與陰性結果未發表有很大關系。本研究以實驗檢查數據作為評價指標，可客觀反映病情變化。

綜上所述，初步結論如下：與西醫非透析療法治療相比較，其聯合運用中藥益氣活血的治療，可降低CRF患者Scr增長速度、延長其Scr倍增時間；延緩CRF患者進入透析的時間；提高患者的生存質量。但是，由于既往中醫治療CRF臨床研究的質量有待提高，論文存在發表偏移等問題，在應用其指導臨床工作中仍應慎重。期待將來有高質量的多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗加以驗證。

［1］陳翠萍，王斌，王子耀.尿毒方治療慢性腎功能衰竭療效觀察［J］.中醫藥通報，2008，7（4）：47－48.

［2］王少杰，楊嘉頤，白文，等.溫腎利濕、活血降濁法治療慢性腎衰竭187例臨床觀察［J］.北京中醫藥大學學報，2009，32（11）：782－785.

［3］楊進，李燕林，丁誼，等.補腎泄濁湯治療早、中期慢性腎衰33例［J］.中醫研究，2005，18（5）：41－43.

［4］李淑菊，張佩青，黃彥彬.腎衰膠囊延緩失代償期慢性腎功能哀竭進展39例臨床觀察［J］.中醫雜志，2005，16（5）：318－319，350.

［5］許進林，于巧玲.中西醫結合治療慢性腎功能衰竭23例臨床觀察［J］.甘肅中醫，2008，21（3）：30－31.

［6］余月娟.中西醫結合治療慢性腎炎腎功能衰竭42例［J］.中醫研究，2009，19（3）：36－38.

［7］俞小敏 ，譚樹芬.蟲草制劑治療慢性腎功能衰竭臨床觀察［J］.熱帶醫學雜志，2003，3（2）：203－204.

［8］孫萬森，喬成林，楊世興，等.益腎降脂片治療慢性腎功能衰竭的臨床和實驗研究［J］.中國中醫藥科技，1996，3（5）：11－14.

［9］王雄，李衛青，等.從濕濁瘀阻論治慢性腎功能不全的臨床研究［J］.山西中醫，2009，10（25）：38－41.

［10］黎君君，梁正林.尿毒清顆粒治療慢性腎衰竭39例的臨床研究［J］.廣西醫學，2009，31（10）：1450－1451.

［11］王治業，趙國林，蘇健.益腎降壓方治療高血壓病慢性腎功能衰竭的臨床療效觀察［J］.中國實用醫藥，2009，4（19）：173－174.

［12］胡臻，陳朝生.升陽排毒湯治療慢性腎功能不全療效觀察［J］.浙江中西醫結合雜志，2002，12（8）：478－479.

［13］孫萬森，吳喜利，喬成林.絞股藍總皂甙治療慢性腎功能衰竭［J］.浙江中醫學院學報，2004，28（2）：24－26.

［14］陳雙華，班遵浦，曹建林.益腎解毒方延緩慢性腎功能衰竭的臨床觀察［J］.中國中西醫結合雜志，2002，22（8）：584－586.

［15］徐大龍，盧祖禮，左瑩瑩，等.中西醫結合治療慢性腎衰療效觀察［J］.山西中醫，2008，24（9）：30－31.

［16］李燕林，何訓昌，繆燦銘.慢腎康延緩慢性腎衰竭的遠期療效臨床研究［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2002，3（3）：163.

［17］戴芹，王怡，曲曉璐.從痰瘀論治慢性腎功能不全的臨床研究［J］.中國中西醫結合雜志，2007，27（6）：495－497.

［18］殷蘇燕.健脾泄濁化瘀合劑治療早中期慢性腎衰臨床觀察［J］.北京中醫，2001，20（5）：13－14.

［19］徐業.降毒湯延緩慢性腎衰竭進展的臨床研究［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2005，6（10）：606－607.

［20］林威遠，邢芳.西醫常規療法配合中醫辨證分型治療慢性腎衰竭［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2005，6（7）：424－425.

［21］張翔.腎衰方治療慢性腎功能衰竭的臨床療效觀察［J］.中華現代中西醫結合，2004，1（1）：18－20.

［22］李雅琴.中西醫結合治療慢性腎功能衰竭療效觀察［J］.實用中西醫結合臨床，2003，3（4）：16.

［23］劉尊榮，楊德球，詹利霞，等.腎衰方延緩早期慢性腎功能衰竭的臨床研究［J］.新中醫，2004，36（7）：15－16.