維持性血液透析患者紅細胞體積分布寬度及相關影響因素研究

沈波 劉中華 鄒建洲 徐少偉 徐磊 潘文志 滕杰 鐘一紅 丁小強

（復旦大學附屬中山醫院腎臟科，＊心內科，上海 200032）

紅細胞體積分布寬度（red blood cell distribu －tion width，RDW）是紅細胞形態指標，反映紅細胞體積的異質性，臨床主要用于貧血的診斷。近年來研究發現，RDW在慢性心功能不全［1］、急性心肌梗死［2－3］及高血壓患者［4］中顯著高于健康人群。進一步研究［3］提示，炎性反應及神經體液機制可能是造成上述人群RDW異常的機制。同時，許多隊列研究［5－7］均發現，RDW是慢性心血管疾病人群不良預后的強預測因子。終末期腎病透析患者普遍存在不同程度的慢性心血管疾病，同時也存在微炎癥狀態和腎性貧血，這些因素均可能對RDW水平產生影響，而目前尚無針對透析人群RDW水平的臨床研究。本研究旨在通過橫斷面調查研究透析人群中RDW水平及影響因素，初步探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—3月于復旦大學附屬中山醫院血液凈化中心接受治療的維持性血液透析患者，透析齡＞3個月，且病情穩定。所有入選患者均每周透析3次，每次4 h。有如下情況者予以剔除：（1）明確診斷有造血系統疾病如多發性骨髓瘤、純紅細胞再生障礙性貧血等；（2）營養不良，血清白蛋白水平＜35 g／L；（3）肝臟疾病導致鐵利用障礙；（4）4周內臨床曾診斷為急、慢性心功能不全；（5）活動性感染；（6）巨幼細胞性貧血。本研究經中山醫院倫理委員會批準。

1.2 一般資料及實驗室檢查 記錄患者的一般資料以及腎臟基礎病變、透析齡、促紅細胞生成素（EPO）用量等透析相關資料。透析開始前，患者休息至少15min后，以水銀式血壓計測量患者非內瘺側上肢肱動脈血壓，連續測量3次取平均值為最終結果。所有患者均于周中透析前檢測血常規（包括RDW），血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、尿酸（UA）、電解質、高敏C反應蛋白（hsCRP）、鐵蛋白（Ferritin）、血清鐵（Fe）、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）、甲狀旁腺素（iPTH）、N 端腦鈉肽前體（NT－proBNP）。透析后檢測患者腎功能并計算單室尿素清除指數（spKt／V）。

血常規（包括RDW）指標應用XE－2100全自動血常規檢測儀（日本SYSMEX，RDW正常值上限14.4%）檢測。血生化指標應用HITCH－7080全自動生化分析儀（日本HITCH）檢測。

1.3 統計學處理 全部數據均采用SPSS18.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，偏態分布變量進行對數轉換為正態分布變量后再進行統計分析。組間比較應用t檢驗，多組間比較使用方差分析。計數資料比較使用卡方檢驗。對連續變量進行Spearman相關分析。應用多元線性逐步回歸模型分析RDW的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 共356例患者入選本研究，其中男性226例，女性130例，年齡范圍18～87歲，平均（59.2±14.5）歲，透析齡范圍4～241個月，平均（64.3±42.5）個月。患者一般資料和實驗室檢查結果見表1。

表1 356例患者一般資料及實驗室檢查結果

2.2 血液透析患者RDW的相關因素分析 356例患者RDW 為13.0%～20.4%，中位數14.9%，平均（15.14±1.22）%。其中241例（67.7%）患者RDW水平超過檢測儀器參考值上限14.4%。男性患者RDW 水平低于女性患者［（15.03±1.11）%比（15.33±1.39）%，P＜0.05］。以原發疾病、導管類型、殘腎功能等標準分類比較，各組之間差異無統計學意義以RDW為應變量，其余臨床指標為自變量，行Spearman相關分析。結果顯示，RDW與年齡（r＝0.269，P＜0.001）、透析齡（r＝0.116，P＝0.033）、每周EPO劑量（r＝0.250，P＜0.001）、EPO／Hb比值（r＝0.214，P＜0.001）、hsCRP（r＝0.335，P＜0.001）及 NT－proBNP（r＝0.133，P＝0.027）呈正相關。RDW 與血清白蛋白（r＝－0.241，P＜0.001）和前白蛋白（r＝－0.334，P＜0.001）呈負相關。RDW與其余臨床指標之間無顯著相關性。

2.3 血液透析患者RDW相關因素的多元線性逐步回歸模型分析 以RDW為因變量，其他相關臨床指標為自變量，建立多元線性逐步回歸模型，結果顯示，RDW與血清白蛋白呈顯著相關（P＜0.01）。多元線性逐步回歸模型結果見表2。

表2 血液透析患者紅細胞體積分布寬度相關因素的多元線性逐步回歸模型結果

3 討 論

近年來研究發現，在慢性心功能不全［1，8］、冠心病［3，6－7］、肺動脈梗塞［9］、肺動脈高壓［10］、原發性高血壓［4］等諸多疾病中，RDW 均可預測轉歸。即使在普通人群中，RDW也與心血管事件及死亡風險相關［11－12］。美國第三次健康與營養普查（National Health and Nutrition Examination Survey III，NHANES III）結果顯示，RDW的95%正常值上限為14%［13］。本研究發現，血液透析患者RDW 為（15.14±1.22）%，即使以檢測儀器參考值上限14.4%為標準，仍有241例（67.7%）患者RDW 水平異常，其比例顯著高于正常人群。同時發現，透析患者RDW水平與多項可預測預后的臨床指標相關，因此在透析患者中RDW的臨床意義不應僅限于貧血診斷。

傳統觀點認為，缺鐵性貧血是造成RDW異常的主要原因［14］。在本研究中，RDW與血紅蛋白、鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度等指標無顯著相關性，這可能是由于血液透析患者均接受不同程度的EPO替代及鐵劑補充治療以糾正缺鐵性貧血。本研究也發現，RDW與每周EPO劑量、EPO／Hb比例兩項指標均呈顯著正相關，與血紅蛋白水平無顯著相關性，這提示透析患者對EPO治療的反應可影響RDW水平，臨床實踐中應注意甄別RDW異常患者中是否存在的影響EPO反應的因素，如慢性失血、活動性感染及微炎癥狀態等。尤其是透析患者不同程度存在微炎癥狀態，不僅影響透析患者對EPO的反應［15］，而且直接抑制骨髓造血功能［8］，還可通過紅細胞表面存在炎性反應因子受體等途徑影響紅細胞生成［16］，臨床表現為RDW水平異常。本研究還發現，透析患者hsCRP水平與RDW呈顯著正相關，進一步證實了這點。

透析患者炎性反應狀態和多種因素有關，營養不良是其中之一［17］。本研究相關分析和回歸模型均發現，RDW與血清白蛋白呈負相關，提示營養水平可影響RDW水平，其機制是通過引起微炎癥狀態抑或是直接干預RDW的則需要進一步研究。值得注意的是，本研究在入選病例時已剔除明顯營養不良患者，研究對象血清白蛋白水平為（39.2±3.5）g／L，高于普通人群的正常標準（35g／L），因此本研究所發現的RDW與血清白蛋白、hsCRP之間的關聯可為臨床評價透析患者營養狀態提供新的思路。

心血管事件是造成透析患者死亡的首要原因。左心室低射血分數、較差的心功能分級和以NT－proBNP為代表的心臟標記物異常預示患者遠期轉歸不良［18］。已有研究發現，RDW水平與左心室射血分數（LVEF）［19］、紐約心臟學會（NYHA）心功能分級［20］等呈顯著相關。還有［21］研究發現，心肌梗死患者中RDW變化對NT－proBNP變化具有預測價值。本研究發現，透析患者中RDW與NT－proBNP呈顯著相關，這提示RDW可能對透析患者心血管事件預后具有預測作用，其價值有待于進一步研究證實。

本研究還發現，RDW與透析齡、年齡、性別等因素有關。透析齡對RDW的影響可能與炎性反應、心功能負荷等有關。RDW水平與年齡呈顯著正相關則可能與骨髓造血功能隨年齡增長而下降的生理現象有關。本研究同時發現，男性患者RDW水平顯著低于女性患者，但有待于在更大樣本研究中證實。

必須指出的是，本研究雖發現RDW與多項可預測透析患者不良預后的臨床指標如營養狀態、炎癥指標，心肌標記物等呈相關，但其直接預測作用仍有待于證實。由于透析患者中RDW的影響因素及機制較為復雜，將其作為治療和干預目標并不現實。鑒于RDW臨床開展十分普及且經濟，對其臨床意義的深入研究具有較大的現實意義。

綜上所述，血液透析患者中RDW水平異常并不少見，與年齡、透析齡、營養水平、炎癥狀態、心臟功能、EPO劑量及利用等多項臨床指標有關。RDW對透析人群預后的預測作用有待于深入研究。

［1］Felker GM，Allen LA，Pocock SJ，et al.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure：data from the CHARM Program and the Duke Databank［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（1）：40－47.

［2］Uyarel H，Ergelen M，Cicek G，et al.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.Coron Artery Dis，2011，22（3）：138－144.

［3］Dabbah S，Hammerman H，Markiewicz W，et al.Relation between red cell distribution width and clinical outcomes after acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2010，105（3）：312－317.

［4］Tanindi A，Topal FE，Topal F，et al.Red cell distribution width in patients with prehypertension and hypertension［J］.Blood Press，2012，21（3）：177－181.

［5］Al－Najjar Y，Goode KM，Zhang J，et al.Red cell distribution width：an inexpensive and powerful prognostic marker in heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2009，11（12）：1155－1162.

［6］Cavusoglu E，Chopra V，Gupta A，et al.Relation between red blood cell distribution width（RDW）and all－cause mortality at two years in an unselected population referred for coronary angiography［J］.Int J Cardiol，2010，141（2）：141－146.

［7］Tonelli M，Sacks F，Arnold M，et al.Relation between red blood cell distribution width and cardiovascular event rate in people with coronary disease［J］.Circulation，2008，117（2）：163－168.

［8］Forhecz Z，Gombos T，Borgulya G，et al.Red cell distribution width in heart failure：prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis，inflammation，renal function，and nutritional state［J］.Am Heart J，2009，158（4）：659－666.

［9］Zorlu A，Bektasoglu G，Guven FM，et al.Usefulness of ad－mission red cell distribution width as a predictor of early mortality in patients with acute pulmonary embolism［J］.Am J Cardiol，2012，109（1）：128－134.

［10］Hampole CV，Mehrotra AK，Thenappan T，et al.Usefulness of red cell distribution width as a prognostic marker in pulmonary hypertension［J］.Am J Cardiol，2009，104（6）：868－872.

［11］Lippi G，Targher G，Montagnana M，et al.Relation between red blood cell distribution width and inflammatory biomarkers in a large cohort of unselected outpatients［J］.Arch Pathol Lab Med，2009，133（4）：628－632.

［12］Borne Y，Smith JG，Melander O，et al.Red cell distribution width and risk for first hospitalization due to heart failure：a population－based cohort study［J］.Eur J Heart Fail，2011，13（12）：1355－1361.

［13］Evans TC，Jehle D.The red blood cell distribution width［J］.J Emerg Med，1991，9（Suppl 1）：71－74.

［14］Bessman JD，Gilmer PR Jr，Gardner FH.Improved classification of anemias by MCV and RDW［J］.Am J Clin Pathol，1983，80（3）：322－326.

［15］Bradbury BD，Critchlow CW，Weir MR，et al.Impact of elevated C－reactive protein levels on erythropoiesis－stimulating agent（ESA）dose and responsiveness in hemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24（3）：919－925.

［16］Neote K，Darbonne W，Ogez J，et al.Identification of a promiscuous inflammatory peptide receptor on the surface of red blood cells［J］.J Biol Chem，1993，268（17）：12247－12249.

［17］Carrero JJ，Stenvinkel P.Inflammation in end－stage renal disease－－what have we learned in 10 years［J］.Semin Dial，2010，23（5）：498－509.

［18］Wang AY，Lam CW，Yu CM，et al.N－terminal pro－brain natriuretic peptide：an independent risk predictor of cardiovascular congestion，mortality，and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritoneal dialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2007，18（1）：321－330.

［19］Oh J，Kang SM，Hong N，et al.Relation between red cell distribution width with echocardiographic parameters in patients with acute heart failure［J］.J Card Fail，2009，15（6）：517－522.

［20］陳俊華，董先杰，劉勇.慢性心力衰竭患者中紅細胞分布寬度與心功能的關系［J］.臨床心血管病雜志，2009，25（2）：155－156.

［21］徐磊，潘文志，弭守玲，等.急性心肌梗死患者紅細胞分布寬度與N末端腦鈉肽前體的關系研究［J］.中國臨床醫學，2011，18（5）：621－624.