年輕女性早期子宮內膜癌臨床高危因素分析

岑立微 王莉

（復旦大學附屬婦產科醫院婦科，上海 200080）

子宮內膜癌（endometrial carcinoma，EC）是婦科最常見的惡性腫瘤之一，多見于圍絕經期或絕經后婦女，但近年來，隨著生活水平的提高以及飲食結構、生育觀念等的變化，EC發病率顯著升高，年輕婦女患內膜癌的比例為2%～14%［1］。早期識別、早期診斷EC，對進一步的治療起著至關重要的作用。本文通過回顧性分析近4年本院收治的48例年輕女性早期EC的臨床資料，并與同期收治的80例子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）作對比，探討年輕女性早期EC的臨床高危因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2011年12月我院收治年齡≤40歲的早期（IA，IB期）EC患者48例（研究組），年齡24～40歲，平均年齡36.21歲，其中子宮內膜樣腺癌46例（95.8%），透明細胞癌1例（2.1%），漿液性腺癌1例（2.1%）。以同期收治的年齡≤40歲的80例EP作為對照組，年齡17～40歲，平均年齡35.12歲。

1.2 診斷標準和方法

1.2.1 EC分期：采用國際婦產科聯盟2009年修訂的EC手術病理分期標準，早期包括IA及IB期。

1.2.2 多囊卵巢綜合癥診斷標準：采用2003年鹿特丹標準：［2］（1）稀發排卵或無排卵；（2）高雄激素血癥臨床表現（和）或生化表現；（3）卵巢的多囊樣改變（任何一側卵巢同時存在≥12個直徑2～9 mm的卵泡或單側卵巢體積＞10mL）。上述3條中符合2條，排除其他高雄激素疾病，即可診斷為多囊卵巢綜合癥。

1.2.3 月經過多：月經量大于80mL。月經紊亂：月經經量、經期、周期均異常。月經稀發：月經周期超過35 d。經期延長：經期超過7 d。月經失調：包括上述各種情況［3］。

1.2.4 肥胖：采用亞洲成人根據體質量指數（BMI）對體質量的分類，BMI≥25稱為肥胖。

1.3 統計學處理 采用SPSS軟件進行t檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 相關危險因素 研究組體質量指數≥25者20例（42%），不孕不育者18例（36%），平時月經稀發者14例（29%）；對照組分別為28例（35%）、17例（21%）、6例（8%）。兩組合并糖尿病者分別為3例（（6%）和1例（1%），高血壓分別為7例（15%）和2例（3%），多囊卵巢綜合癥分別為6例（13%）和1例（1%），腫瘤家族史分別為3例（6%）和3例（4%）；兩組不孕不育、平時月經稀發、合并高血壓、多囊卵巢綜合癥患者比例的差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 臨床表現 研究組主訴月經過多伴經期延長15例（31%），月經紊亂20例（42%），月經稀發9例（19%），伴下腹痛4例（8%），陰道排液1例（2%），檢查發現宮腔占位2例（4%）；對照組分別為8例（1%）、15 例 （19%）、3 例 （4%）、0 例、0 例、44 例（55%）；兩組相比，月經過多伴經期延長、月經紊亂、月經稀發患者比例的差異有統計學意義，見表2。

表1 兩組相關危險因素的比較n（%）

表2 兩組臨床表現的比較n（%）

2.3 實驗室及輔助檢查 研究組貧血者8例（17%），（其中重度貧血2例，中度貧血5例，輕度貧血1例）；對照組僅有輕度貧血2例（1%）。研究組B超提示宮腔內實質結構者19例（40%），內膜回聲欠均者25例（52%），無明顯異常4例（8%）；對照組分別為74例（93%）、5例（6%）、1例（1%）；差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組貧血及B超檢查的比較n（%）

2.4 Logistic多因素回歸分析顯示 平時月經稀發、月經過多伴經期延長、月經紊亂及月經稀發的患者內膜癌的發病風險分別增加2.1倍、4.0倍、3.6倍及4.3倍。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年輕女性早期EC與EP發病的相關危險因素比較 高血壓、糖尿病、肥胖被稱為宮體癌三聯征。但40歲以下年輕女性多無此三聯征的典型表現，Gao等［4］研究52例≤45歲的EC，發現合并肥胖者占29%，無患者合并糖尿病及高血壓，說明年輕患者的發病可能與肥胖有關，而與高血壓、糖尿病關系不大。羅雪梅等［5］研究中，單因素分析顯示肥胖、高血壓和糖尿病與EP發病有相關性，但多因素分析顯示無相關性。本研究中，肥胖患者高達42%及35%，提示EC及EP的發病均與肥胖有關。因在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮經脂肪組織內芳香化酶作用而轉化為雌酮；脂肪組織越多，轉化能力越強，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續性雌激素的影響。本文顯示高血壓與EC的發病相關，但總體來說年輕女性患高血壓者較少。年輕女性EC病因多被認為與內源性雌激素水平紊亂及使用外源性雌激素有關，無排卵、不孕不育及多囊卵巢綜合癥是年輕女性EC的高危因素。長期不排卵使雌激素持續作用，子宮內膜處于增生狀態，缺乏孕激素的對抗與調節，久之導致增生過長及癌變；且多囊卵巢綜合癥患者體內雄激素也比正常婦女增加3～4倍，雄激素可轉換為雌酮，進而導致內膜增生或增殖［6］。羅雪梅等［5］研究顯示，異常子宮出血，不孕與EP的發生無關。而Shckeir等［7］在研究不孕患者的宮腔病變中發現高比例的EP，故提示EP可能是引起不孕的一個獨立原因。本文中EP患者雖然不孕不育者達21%，但多因素Logistic回歸分析顯示兩者無相關性，故不孕不育是否是EP的高危因素值得進一步探討。

3.2 年輕女性早期EC與EP的臨床特征比較 年輕女性EC多表現為陰道不規則流血、不同程度的月經失調或功能性子宮出血，月經失調在年輕女性EC的發生率為97.9%［8］。本研究顯示，月經失調者占92%，與文獻報道相似。本研究月經失調以月經過多伴經期延長、月經紊亂及月經稀發為主，其使內膜癌的發病風險分別增加4.0倍、3.6倍及4.3倍，且有17%的患者繼發貧血，這可能與腫瘤細胞生長活躍、侵蝕內膜間質血管有關。Dreisler等［9］報告，235例EP患者中82%無癥狀；本研究55%的EP患者無癥狀，但32%月經失調患者中貧血僅占1%，這可能因為EP是由于內膜腺體和纖維間質局限性增生而形成瘤樣病變，其生長緩慢。故對于月經過多、經期延長或月經紊亂等伴有貧血者，應警惕EC。輔助檢查的方法中，彩色多普勒超聲是婦科最常用的檢查手段。Kurjak等［10］發現，正常子宮內膜也可以顯示為內膜不均并伴有月經異常，但無血流顯示；如內膜有低阻豐富的血流信號，則提示有子宮內膜惡變的可能。本研究中，52%的EC患者內膜回聲欠均，但因有些病例未注明血流情況，故無法統計，尚待進一步研究。一般認為，B超提示宮腔內實質結構血供豐富，與肌層邊界不清，則惡性病變的可能性較大；EP超聲多表現為高回聲團塊，邊界清晰，其內多數無血流信號。進一步的診刮或宮腔鏡檢查是目前公認的EC及EP診斷的金標準。

綜上所述，早期EC與EP在臨床上有相似之處，但EC有其特有的臨床表現。應重視與EC發病有關因素的收集，對于肥胖、不孕不育、長期月經稀發、有高血壓或多囊卵巢綜合癥等病史、月經失調尤其月經過多伴經期延長、月經紊亂伴有貧血者及月經稀發者，如B超提示宮腔實質結構或內膜回聲欠均，應高度警惕有無EC，盡早行診刮或宮腔鏡檢查，以便早期診斷、合理治療。

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［3］于傳鑫.實用婦科內分泌學.第2版［M］.上海：復旦大學出版社，157.

［4］Gao JS，Shen K，Lang JL，et al Clinical analysis of endometrial patients aged 45 years and yanger［J］.Zhong Hua Fu Chan Ke Za Zhi，2004，39（3）：159－161.

［5］羅雪梅，程秋蓉.子宮內膜息肉發病的相關因素研究［J］.中國全科醫學，2010，13（2C）：588－598.

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［8］Soliman PT，Oh JC，Schmeler KM，et al Risk factors for young premenpausal women with endometrial cancer［J］.Obstet Gynecol，2005，105（3）：575－580.

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［10］Kurjak A，Zalud I.The characterization of uterine tumors by transvaginal color Doppler［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1991，1（1）：50－52.