3種蓋髓劑用于年輕恒牙外傷露髓的探討

龍 軍 龍 剛

1.重慶市大足區婦幼保健院口腔科，重慶 402360；2.重慶牙科醫院一門診，重慶 400010

我科從2004年采用氫氧化鈣碘仿糊劑作為蓋髓劑，對年輕恒牙外傷露髓治療中收到較好的效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源2004~2009年就診的兒童患者共94例，年齡7～14歲，男性63例，女性31例，共145顆患牙。納入標準：去除軟齲而露髓的磨牙和前磨牙，冠折頸1/3或中1/3露髓的前牙，X線提示牙根未發育完成呈喇叭口或根尖孔仍開放未閉。

1.2 材料蓋髓劑

氫氧化鈣和碘仿糊劑（4∶1）；氫氧化鈣水糊劑；氧化鋅丁香油糊劑（上海齒科材料廠）。

1.3 方法

94例患兒按就診順序分成3組。①對后牙的露髓點在局麻下隔濕，保持操作區不被唾液污染，濕鹽水沖洗齲洞，以棉籽拭干，放蓋髓劑1mm，玻璃離子粘固粉充填。②對中1/3和頸1/3牙折的前牙，在局麻下常規開髓，以高速渦輪機或小號挖匙去除部分冠髓，保留活的根髓，用腎上腺素棉籽止血后，干燥髓腔，直視下放置蓋髓劑1mm，玻璃離子粘固粉充填。這個過程不能對牙髓或根髓加壓，以免引起牙髓或根髓的激惹[1]。二者在治療后3、6、1、2年后復查，并作X線檢查以觀察牙髓有無活力，以及根尖形成情況。

1.4 療效評價標準成功病例

治療后患兒無臨床癥狀，恢復咀嚼功能，患牙無松動、無叩痛，牙髓冷熱刺激陰性，X線檢查在蓋髓劑下逐漸有密度增強鈣化影像，提示有牙本質或牙本質橋形成，根尖區未見透射陰影，根管無根內外吸收現象[2]。

1.5 統計學處理

3種蓋髓劑治療效果之間的統計學數據采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異，有統計學意義。

2 結果

2.1 經過直接蓋髓術和活髓切斷術治療的145顆患牙進行復查，最小年齡7歲，最大14歲，主要集中在8~12歲，現就觀察時間1~2年的145顆牙齒的療效比較見表1。

2.2 分析

由表1中氫氧化鈣碘仿糊劑與氫氧化鈣水糊劑之間比較，χ2=4.16，P＞0.05，無統計學意義；氫氧化鈣碘仿糊劑與氧化鋅丁香油糊劑比較，χ2=66.32，P＜0.05，有統計學意義；氫氧化鈣水糊劑與氧化丁香油糊劑比較，χ2=28.15，P＜0.05，有統計學意義。由表 2、表3看出3蓋髓劑在觀察期內牙髓刺激癥狀持續在半年以上者，失敗率越高，成功率越小；由表3看出，無論是何種蓋髓劑，蓋髓后牙髓組織在短期內有牙髓刺激癥狀或有輕度炎癥，隨后炎癥消退[1]。超過半年的觀察期，年輕恒牙牙髓或根髓未出現不適癥狀，可能是形成修復性牙本質或牙本質橋，因此，這時直接蓋髓術和活髓切斷術成功率就越高。

3 討論

因為年輕恒牙的解剖特征，其成功率遠遠大于年老的恒牙，年輕恒牙髓腔大，髓角高，血液供應豐富，牙本質薄且滲透性大，髓腔內牙髓組織抗感染力和修復再生能力強。牙萌出后，牙根的繼續發育有賴于健康牙髓的作用。年輕恒牙形態和結構上都未成熟，其牙髓組織不僅具有營養和感覺功能，而且是牙根繼續發育的基礎。為此年輕恒牙外傷露髓的治療中，保髓是最益于年輕恒牙的首選治療。年輕怛牙活髓保守治療的基礎包括牙髓的自我修復和蓋髓劑的生物學作用。牙髓的自我修復是牙髓具有的一種生物學潛能，它具有保護健康牙髓免受外來刺激以及促進牙髓病變恢復的作用，包括牙本質的形成再生能力，牙本質修復再生過程中，局部牙髓的鈣離子和堿性磷酸酶（AKP）起著重要作用，局部鈣離子濃度增加可促使牙髓細胞DNA、RNA合成激發AKP活性，加速鈣磷離子沉積[3]，暴露牙髓的愈合在于所用藥物和各種刺激提高牙髓本身生物反應。而理想蓋髓劑既要具備牙髓牙本質修復提供誘導條件，又要兼有預防感染之功效，具有良好生物相容性，對牙髓組織無毒性，具有促進誘導修復性牙本質形成的能力，促進牙本質橋的形成，對牙髓有鎮痛、安撫、消炎的作用[4]；對X線有阻射作用，便于攝片；操作方便。氫氧化鈣碘仿糊劑，氫氧化鈣水糊劑，氧化鋅丁香油糊劑，都具有以上蓋髓劑的某些特點。氫氧化鈣是蓋髓劑的首選，因為氫氧化鈣能保護牙髓組織，促進牙本質修復，氫氧化鈣在體內可能是通過牙髓中的成纖維細胞分化成造牙本質細胞而最終促進了新生牙本質細胞的形成[5]。氫氧化鈣是強堿性，pH12.3，通常pH9~12具有良好的抑菌中合炎癥酸性產物的作用，促進牙髓或根髓結締組織細胞的分化，促進堿性磷酸酶的活性。因含有大量的鈣可促使牙本質的形成，使根管側壁沉積類牙骨質和類骨質以延長牙根，封閉根尖孔。但氫氧化鈣對X線不阻射[4]，不便于觀察治療情況，而高濃度的氫氧化鈣液呈強堿性，有抑制牙髓細胞DNA、RNA合成，對細胞有毒性作用。故氫氧化鈣水糊劑不宜單獨使用于直接蓋髓術和活髓切斷術。而氧化鋅丁香油糊劑在臨床和實驗室中顯示具有安撫、收斂、消毒的作用，其中丁香油有鎮痛作用，形成糊劑其PH值7~8，后來研究顯示氧化鋅丁香油糊劑具有較高的細胞毒性，且該糊劑微滲漏和微縫隙均較大，容易導致蓋髓后疼痛反應[6]。本文表3疼痛刺激癥狀持續時間說明了該點。因此我認為氧化鋅丁香油糊劑只能用于間接蓋髓術。

表1 3種蓋髓劑的療效比較

表2 3種蓋髓劑臨床觀察期內的療效

表3 牙髓刺激癥狀與蓋髓劑術后1年內療效關系(例)

本文重點探討，氫氧化鈣碘仿糊劑中加入的碘仿糊劑，碘仿對需氧菌和厭氧菌有較好的抑制作用和殺滅作用，尤其是厭氧菌。碘仿遇某些細菌產物，能緩慢分解產生游離碘，產生殺菌作用，使細菌產物氧化。創面的滲出物中有脂類物質可促使釋放出游離碘，對創口有收斂作用。碘仿對牙髓組織無刺激，能減少牙髓暴露面滲出物并促其吸收使創面干燥，促進肉芽組織生長和傷口愈合，而且碘仿析出的碘對X線有阻射性便于對充填效果及藥物吸收情況加以觀察。因此，臨床上我認為對年輕恒牙外傷露髓采用直接蓋髓術或活髓切斷術，采用氫氧化鈣碘仿糊劑比較好，尤其在基層醫院。臨床上建議多選擇成功率高，療效好，操作方便的蓋髓劑。

[1]文玲英，果樹林.兒童恒牙露髓處牙髓修復的組織形態學特征[J].牙體牙髓病牙周病學雜志，1997,7（11）：29.

[2]韓永戰，史俊南.蓋髓術治療深齲的臨床研究[J].華西口腔醫學雜志，1996,14（2）:115.

[3]文玲英.根尖誘導成形術[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2000,10（3）:187；2000,10（4）:245.

[4]文玲英.年輕恒牙牙髓尖周病的治療藥物[J].實用口腔醫學雜志，2006，22（3）：431-432.

[5]陳筠，史俊南，文玲英.氫氧化鈣對體外培養牙髓細胞DNA，RNA合成的作用[J].中華口腔醫學雜志，1990，25（4）:232-234.

[6]王敏.VITAPEX糊劑用于年輕恒牙根尖誘導的臨床觀察[J].實用口腔醫學雜志，2006，22（3）：417.