腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中的療效觀察

楊宏文

湖南省平江縣第一人民醫(yī)院，湖南平江 414500

人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮穿孔等對(duì)于女性身體具有較大傷害，尤其是反復(fù)出現(xiàn)類似問題，患者于婦科臨床手術(shù)治療后，易發(fā)生瘢痕子宮[1]。有報(bào)道指出，瘢痕子宮可能直接影響臨床手術(shù)的麻醉效果，甚至影響到手術(shù)質(zhì)量和效果[2]。尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)常采用SA（腰麻）、EA（硬膜外麻醉）和 CSEA（腰硬聯(lián)合麻醉）等，各種麻醉方法是否受到瘢痕子宮的影響而產(chǎn)生不同的麻醉效果，需要大量的臨床實(shí)踐來(lái)認(rèn)知[3-4]。同時(shí)，了解瘢痕子宮對(duì)麻醉方法的影響，也有利于臨床選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ岣咂蕦m產(chǎn)療效，減少患者并發(fā)癥發(fā)生率等。該研究對(duì)該院2008年12月—2011年12月期間手術(shù)治療的300例瘢痕子宮產(chǎn)婦行臨床資料的收集及回顧性分析，依據(jù)產(chǎn)婦具體情況選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，將其分為腰麻組與腰硬聯(lián)合麻醉組以及硬膜外麻醉組，對(duì)3組產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的麻醉效果進(jìn)行對(duì)比。旨在對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方法進(jìn)行探討，為術(shù)中麻醉提供以依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

300例入選病例均為瘢痕子宮，患者年齡最大為35歲，最小為 21 歲，患者體質(zhì)量為（71.5±8.5）kg，患者身高為（158.5±10.5）cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者處于子癇前期；②患者臨床并發(fā)糖尿病或各類心臟類疾??；③患者臨床并發(fā)有其它各類妊娠并發(fā)癥；④患者存在椎管內(nèi)的麻醉禁忌癥；⑤未簽署知情同意書患者。依據(jù)產(chǎn)婦具體情況選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，將其分為腰麻組（98例）與腰硬聯(lián)合麻醉組（105例）以及硬膜外麻醉組（97例）。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前均遵醫(yī)囑用藥。推入手術(shù)室后，給患者常規(guī)吸氧，細(xì)致觀測(cè)心電圖、血氧飽和度等臨床指標(biāo)，并關(guān)注患者脈搏、血壓、面色、呼吸等體征變化。常規(guī)建立靜脈通路，復(fù)方乳酸鈉300 mL快速輸注?；颊呷∮覀?cè)臥位，選取脊椎L2、L3段中間，進(jìn)行穿刺。腰麻組穿刺成功后注射濃度為0.75%的布比卡因1.5 mL；腰硬聯(lián)合麻醉組穿刺成功后注入濃度為0.75%的布比卡因1.0 mL，隨后退出針頭，置入硬膜外導(dǎo)管，使產(chǎn)婦取15°左傾仰臥位，快速補(bǔ)液，并于硬膜外導(dǎo)管注入2%的利多卡因作為補(bǔ)充；硬膜外麻醉組根據(jù)麻醉平面情況給予2%的利多卡因，如發(fā)生阻滯不全，可選擇于新生兒剖出后，加用咪達(dá)唑化或芬太尼輔助治療。手術(shù)過程中如患者有血壓下降現(xiàn)象，迅速給予濃度為100 g/mL的去甲腎上腺素靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者ECG與HR，以及BP和SPO2進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，并記錄患者給藥前與給藥后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的BP與HR。詳細(xì)記錄患者麻醉的起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、和麻醉到新生兒剖出的時(shí)間等，并觀察麻醉效能。麻醉起效時(shí)間計(jì)為給藥起至針刺手術(shù)野無(wú)痛之間的間隔時(shí)間，麻醉效能主要包括鎮(zhèn)痛、肌松、牽扯拉反應(yīng)等療效情況。鎮(zhèn)痛療效：①好：術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，患者完全無(wú)痛感；②一般；術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果尚可，患者可能存在輕微、短暫的疼痛，但可忍耐，無(wú)需加用其它輔助用藥；③差：術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不好，患者有中等程度的疼痛或?yàn)槌掷m(xù)性的疼痛，需經(jīng)輔助用藥方可緩解。肌松度療效：①好：手提腹肌呈松軟狀態(tài) ②一般；手摸腹肌可感覺較松，但如上腹肌則感覺略緊；③差，手摸腹肌可感覺略緊，采用腹肌拉鉤檢測(cè)用力較大?？箖?nèi)臟牽拉療效：①好：患者安靜無(wú)反應(yīng)。②一般：患者術(shù)中存在較輕微的不適感或惡心感，牽拉時(shí)偶感疼痛，可忍受；③差：患者術(shù)中存在明顯不適或惡心，牽拉時(shí)有中度疼痛；詳細(xì)記錄新生兒在娩出后于各重要時(shí)點(diǎn)Apgar的評(píng)分，如在7分以下需立即進(jìn)行吸痰吸氧以及胸外按壓，在必要時(shí)則予以氣管插管。詳細(xì)觀察并記錄患者的麻醉并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，以（±s）來(lái)表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，對(duì)兩組間的相互比較則采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組產(chǎn)婦中，應(yīng)用腰麻與腰硬聯(lián)合麻醉同硬膜外麻醉相較，不僅起效快，而且鎮(zhèn)痛肌松好，同時(shí)牽拉反應(yīng)也較輕（P＜0.01），見表 1。

3 討論

在該研究中，對(duì)比了3種麻醉于瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的麻醉效果，其中SA組不選擇常規(guī)的腰麻包，卻選擇一次性的腰硬聯(lián)合包，主要是為了以微創(chuàng)腰麻針來(lái)減少患者術(shù)后的并發(fā)癥[5-6]，而SA組與CSEA組的穿刺方法也相同，其中SA組為單次注藥，所用的局麻藥劑量偏大，而CSEA組以硬膜外導(dǎo)管置入備用，待麻醉效果不滿意時(shí)再經(jīng)導(dǎo)管向其硬膜外腔內(nèi)注入局麻藥。其中SA與CSEA兩組麻醉的起效快，能夠提供以良好的鎮(zhèn)痛與肌松，在術(shù)中抗?fàn)坷姆磻?yīng)也較好，其麻醉到胎兒的娩出時(shí)間與手術(shù)時(shí)間均較短，并且新生兒其Apgar的評(píng)分也較EA組高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但SA與CSEA兩組患者的低血壓發(fā)生較早，并且發(fā)生率較高，應(yīng)予足夠的重視。

表1 產(chǎn)婦的麻醉效能與新生兒情況對(duì)比（±s）

表1 產(chǎn)婦的麻醉效能與新生兒情況對(duì)比（±s）

組別硬膜外麻醉組腰麻組腰硬聯(lián)合麻醉組P值麻醉起效時(shí)間13.5±2.3 2.2±1.8 2.3±1.9＜0.01良好鎮(zhèn)痛比例 良好肌松比例 無(wú)牽拉反應(yīng)比例 手術(shù)時(shí)間60 100 93＜0.01 53 90 83＜0.01 50 97 90＜0.01 76.5±0.2 62.8±5.4 63.1±16.6＜0.01麻醉至嬰兒娩出時(shí)間 Apgar評(píng)分27.2±5.1 15.2±3.2 15.5±4.1＜0.01 9.5±0.6 9.7±0.7 9.8±0.5＜0.01

綜上所述，對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)用腰麻與腰硬聯(lián)合麻醉，安全有效，應(yīng)予臨床推廣。

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[4]柴小青,陳昆洲.瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(12):1020-1022.

[5]刁魯,郜鴻雁.瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）,2010,12(36):222.

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