我院2009年至2011年病原菌分布及耐藥狀況

孫迎軍

(濮陽市油田總醫院檢驗科，河南 濮陽 457001)

目前，細菌耐藥是臨床醫生治療感染最棘手的問題，特別是近年來多重耐藥菌株的不斷增多，使臨床療效面臨嚴峻挑戰。為減緩耐藥菌株的產生和發展，臨床醫生使用抗菌藥物前應進行相應標本的細菌培養。為使我院臨床醫生了解病原菌分布及耐藥狀況，現將2009～2011 三年分離到的病原菌及藥敏結果進行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2009年1月至2011年12月我院門診及住院患者各類標本中初次分離的菌株，標本以呼吸道標本為主，包括痰，氣管置管，其它還有血液、尿液、傷口分泌物、引流液等，所有標本均嚴格按照全國臨床檢驗操作規程[1]要求留取。

1.2 試驗材料 抗菌藥物紙片：青霉素(P)、苯唑西林(OX)、頭孢唑林(CZ)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟/克拉維酸(CTX/CA)、頭孢他啶/克拉維酸(CAZ/CA)、頭孢西丁(FOX)、頭孢吡肟(FEP)、氨曲南(ATM)、環丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVF)、復方新諾明(SXT)、紅霉素(E)、萬古霉素(VA)、利福平(RA)、四環素(TE)、慶大霉素(GM)、阿米卡星(AN)、美滿霉素(MNO)為北京天壇藥物生物技術開發公司產品。MH 瓊脂、頭孢哌酮/舒巴坦(CPS)、亞胺培南(IPM)、利奈唑胺(LIZ)為Oxoid 公司產品。

1.3 細菌鑒定和藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動微生物分析儀對細菌進行鑒定。藥敏試驗采用K-B 法，除頭孢哌酮-舒巴坦參照頭孢哌酮的判斷標準外，其余藥物根據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2009年版文件[2]判斷結果。

1.4 質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.5 超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測根據文獻[2]規定，用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸均勻貼在涂有被檢細菌的MH 瓊脂平板上，35℃24h 培養，如果頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸2 對紙片中任意1 對紙片的直徑相差≥5mm 就可確認產ESBLs。

1.6 耐甲氧西林葡萄球菌判斷標準 根據文獻[2]規定，頭孢西丁為檢測苯唑西林耐藥性的替代品，依據其敏感性報告為苯唑西林敏感或耐藥。頭孢西丁≤21mm的金黃色葡萄球菌為MRSA，頭孢西丁≤24mm的凝固酶陰性葡萄球菌為MRCNS。

2 結果

2.1 病原菌的流行分布 臨床分離的細菌以革蘭陰性菌為主，三年期間分別為62.5%(651/1042)、74.7% (1513/2026)、71.6% (1654/2309)，平均為71.0%。腸桿菌科以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，非發酵菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主。占前四位的分別是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。

2.2 不同標本中的主要病原菌 痰以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；尿以大腸埃希菌為主；前列腺液以溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主；膿液以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主；血液以大腸埃希菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主。

2.3 主要病原菌耐藥率 見表1、表2。

2.4 產ESBLs 菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌2009年至2011年分別是63.6%、50.8%、68.2%；53.1%、48.2%、60.3%。

表1 2009年至2011年主要革蘭陰性菌耐藥率(%)

表2 2009年至2011年葡萄球菌耐藥率(%)

3 討論

三年期間產ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有逐年增加的趨勢，2011年分別達到68.2%、60.3%，高于劉曉莉等的報道[3]。產ESBLs 菌株不僅對青霉素類、頭孢菌素類耐藥，而且對氟喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類存在嚴重的交叉耐藥。產ESBLs 菌株可以通過接合、轉化和轉導等形式在同種或異種細菌間傳播耐藥基因，從而造成醫院嚴重的交叉耐藥[4]。大腸埃希菌對頭孢類藥物及氨曲南的耐藥率已有不同幅度的增長，但對頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星敏感率>90%。肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星的敏感率較高。大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率高于肺炎克雷伯菌，可能是因為該藥是我院泌尿系感染時的首選藥物，使用頻率較高，而尿標本分離到的大腸埃希菌在我院占有很高比例。

非發酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主 亞胺培南是臨床針對危重病人的首選藥物，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別接近30%和70%。銅綠假單胞菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率在41.6%～61.1%之間，高于陳建安等的報道[5]。對阿米卡星的敏感率雖然大于70%，但由于該菌感染多由呼吸道引起，而阿米卡星在肺組織的藥物濃度較低，從而限制了其在治療中的應用。對于嚴重的銅綠假單胞菌感染，采用單一抗菌藥物常致臨床治療失敗，應考慮增加體外對銅綠假單胞菌有活性的第二種藥物[2]，如阿米卡星聯合一種有效的β-內酰胺類藥物。我們曾在幾例病人痰中多次培養出黏液型銅綠假單胞菌，菌落牢固粘附在培養基上，不易刮取，藥敏結果顯示對多種抗菌藥物敏感，可臨床療效差，可能因該菌易在體內形成生物被膜，由于生物被膜的覆蓋，抗菌藥物無法滲透到深部形成有效的殺菌濃度。實驗室只能檢測生物膜外游離細菌對抗菌藥物的敏感性，并不能反映其被生物被膜包裹內菌體對抗菌藥物的敏感性。有資料表明，在生物被膜開始形成的72h 內由于其被膜未形成穩定狀體，對各種抗菌藥物相對比較敏感，采用多藥聯合治療的效果相對較好，而以后的治療效果就很差[6]，所以實驗室在分離到黏液型銅綠假單胞菌時，應及時通知臨床醫生。除美滿霉素外 鮑曼不動桿菌對臨床多種抗菌藥物均有不同程度的耐藥。對頭孢他啶、頭孢噻肟、慶大霉素、環丙沙星的耐藥率>70%，值得關注的是鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率已從三年前的15.0%增長到31.4%。2011年7月到9月期間，在外科ICU 同一病人的氣管分泌物中先后培養出肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌，另外有7例患者的氣管分泌物均檢出多重耐藥的鮑曼不動桿菌，且耐藥模式相同，提示該病區院內感染令人擔憂。鮑曼不動桿菌具備從其他病原菌獲得耐藥基因最終形成多重耐藥的能力，由于其在環境中尤其是醫療設備表面頑強的生存能力，使得鮑曼不動桿菌對醫院感染的威脅日益嚴重[7]。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，外科ICU 收治的病人均是各科轉來的危重病人，大多在原科室使用過多種抗菌藥物，還有可能接受過侵襲性治療，而自身免疫力低下，極易感染該菌。相關醫護人員應加強對具有多重耐藥菌株患者的隔離，以阻止耐藥性細菌的擴散。

革蘭陽性菌感染以金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主。近年來由于β-內酰胺類藥物在臨床上的廣泛使用，MRSA 有逐年增加的趨勢。三年期間MRSA和MRCNS 分離率分別為44.2%、45.7%、51.1%；66.5%、80.3%、71.3%，MRCNS 在2010年的檢出率最高，未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對利福平的耐藥率在30%到40%之間，高于董春雷[8]的的報道，凝固酶陰性的葡萄球菌對利福平耐藥率較低。葡萄球菌對左氧氟沙星的耐藥率從11.6%～15.0%增長到43.6%～44.1%，應引起臨床的高度重視。

[1]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3 版.南京：東南大學出版社，2006:736-753.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].M100-S19，CLSI,2009.

[3]劉曉莉，黃云昆，單 斌，等.2010年昆明地區細菌耐藥性監測及分析[J].實驗與檢驗醫學,2011，29(2):113-116.

[4]寧永忠，王 輝，孫宏莉，等.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產生的超廣譜β-內酰胺和質粒AmpC型β-內酰胺酶分子流行病學研究[J].中華微生物學和免疫學雜志，2006,26(10):944-949.

[5]陳建安，周 靜，張麗華，等.2006～2010年銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫學，2011,29(5)：539-540.

[6]朱 濤.黏液型銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].檢驗醫學，2011,10(26):698-700.

[7]Peleg AY,Seifert H,Paterson DL.Acinetobacter baumannii:emergence of a successful pathogen [J].Clin Microbiol Rev,2008,21:538-582

[8]董春雷,朱長太.醫院分離病原菌分布及藥物敏感性分析[J].檢驗醫學，2011，10(26)：658-661.