428例清潔手術圍手術期預防用藥分析

陳 莉，曾文誼

為嚴格控制Ⅰ類切口清潔手術預防用藥，進一步加強圍手術期抗菌藥物的預防性合理應用[1]，筆者對我院428例Ⅰ類切口清潔手術預防用藥進行了匯總分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

抽取我院2010年1月至9月清潔手術圍手術期使用藥物患者病歷，采用回顧性調查方法，調查前設計調查表，內容包括患者的一般情況、手術名稱及時間、給藥時機、抗菌藥物使用種類、預防用藥使用時間、途徑、療程、住院天數等。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及文獻資料，采用電子表格進行統計分析。

2 結果

共抽查2010年1月至9月Ⅰ類清潔手術病歷428份，其中男197例，女231例;平均年齡37.5歲(1～95歲);甲狀腺切除術77例，腹外疝氣手術66例，椎間盤突出48例，閉合性骨折88例，乳腺腫物切除術149例;平均住院天數6 d(3～17 d);手術切口甲級愈合率100%。將患者分成4組，術前與術后均未應用抗菌藥物的為Ⅰ組，僅術前應用抗菌藥物的為Ⅱ組，僅術后應用抗菌藥物的為Ⅲ組，術前術后均應用抗菌藥物的為Ⅳ組。患者及用藥基本情況見表1和表2。本次抽查的病例中，術前術后沒有使用抗菌藥物32例(7.48%);術前開始使用抗菌藥物共338例(85.35%)，其中醫囑沒注明術前給藥時間的112例(33.14%)。抗菌藥物使用療程平均為3.8 d，最長8 d(包括出院帶抗菌藥物3 d)。

表1 患者情況

表2 使用頻率居前5位的抗菌藥物

3 討論

抗菌藥物的預防用藥，只限于已知有效或一旦感染后果不堪設想的情況，目的是在手術期間最可能發生污染的時間，使血藥濃度和組織藥物濃度達較高水平[2]。清潔手術是指手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，手術野無污染，通常不需要預防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥:手術范圍大、時間長、污染機會增加;手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等;異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等;高齡、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。選擇藥物的原則是殺菌劑而非抑菌劑。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

為進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況，衛生部辦公廳推薦對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。預防用藥給藥的時機極為關鍵，接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，不應術后才開始用藥。如果手術時間超過3 h，或失血量大(大于1 500 mL)，可手術中給予第2劑，或選用半衰期長達7～8 h的頭孢曲松，則無需追加劑量。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術時間較短(小于2 h)的清潔手術，術前用藥一次即可。本次抽查的病例均為清潔手術Ⅰ類切口，預防使用抗菌藥物率達92.52%，存在預防用藥指征掌握不嚴、使用范圍過寬等問題。無指征使用抗菌藥物，不僅增加患者的經濟負擔，而且會增加藥物不良反應的發生，如抗生素相關性腸炎(AAC)。現已查明，除萬古霉素外，幾乎所有抗菌藥都有可能誘發抗生素相關性腸炎[3]。

調查發現，我院醫師預防用藥選用五水頭孢唑林、頭孢硫脒等價格比頭孢唑林或頭孢拉定價格高的共有171例，占預防用藥的43.18%，不符合藥物經濟學原則。抽查發現，沒注明術前給藥時間的112例(33.14%)。若術前過早給藥，由于術中體內藥物濃度不足，達不到很好的預防用藥目的，不注明術前給藥時間屬于不規范用藥。本次調查中應用抗菌藥物預防感染的療程平均為3.8 d，最長達8 d。這種習慣性使用抗菌藥物至拆線、甚至更長時間的方法不可取[4]。預防用藥持續至拔除引流管的方法，既未被證實有益，也是不合理的。

調查結果顯示，我院Ⅰ類切口清潔手術圍手術期抗菌藥物的應用比以前已明顯好轉，但仍存在一些不合理現象，應引起臨床醫師和院領導的重視，應進一步加強規范圍手術期抗菌藥物預防應用的合理性。同時，應認真貫徹落實衛生部全國抗菌藥物聯合整治工作方案精神，將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，即Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%;住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 min至2 h，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24 h。

[1]梁宇紅，楊志杰.Ⅰ類切口清潔手術圍手術期預防用藥情況[J].吉林醫學，2009，30(19):2 357.

[2]李大魁，盛瑞媛.澳大利亞抗生素治療指南[M].第12版.北京:化學工業出版社，2006:2－3.

[3]Wilcox MH.Diagnosis of clostridium difficile associated diarrhra and odor[J].Clin Infect Dis，2007，45(8):1 110 － 1 113.

[4]Andersen BM，Ringerez SH，Gullod TP，et al.A three － year Survey of nosocomial and community acquired infections，antibiotic treatment and re － hospitalization in a Norwegian health region[J].Hosp Infect，2000，44(3):214 －216.